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Miercoles 19 de Diciembre de 2018 - 18:08Hs.

TICAGRELOR vs CLOPIDOGREL AFTER FIBRINOLYTIC THERAPY IN PATIENTS WITH ST- ELEVATION MYOCARDICAL INFARCTION

Dra. Lorena Villalba

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires

INTRODUCCION Y OBJETIVO 

La ATC representa la estrategia de reperfusión preferida en pacientes con Infarto de Miocardio con elevación del segmento ST, sin embargo a veces no es posible tratar a los pacientes con esta técnica como nos indica las guías, y como resultado muchos pacientes reciben terapia con fibrinolíticos como estrategia de reperfusión inicial. Ensayos aleatorizados a gran escala han establecido que la terapia con doble antiagregación plaquetaria reduce los eventos cardiovasculares mayores en pacientes tratados con fibrinólisis en IAMCEST. El ticagrelor, antagonista oral reversible y de acción directa del receptor de Adenosina difosfato P2Y12 proporciona inhibición plaquetaria rápida y más potente que el clopidogrel. En el estudio PLATO el tratamiento con ticagrelor en comparación con clopidogrel redujo significativamente la tasa de muerte por causas cardiovasculares,  en pacientes con SCA. Sin embargo no ha sido estudiado con ensayos clínicos randomizados de gran escala en pacientes que hayan recibido fibrinolíticos.

Estudio randomizado multicentrico, de no inferioridad, diseñado para evaluar la seguridad del ticagrelor, comparado con el clopidogrel, en pacientes con síndromes coronarios agudos, con elevación del segmento ST, tratados con fibrinoliticos.

MATERIALES Y METODOS

3799 pacientes menores de 75 años  con IAMCEST y que hayan recibido terapia de fibrinolíticos fueron randomizados de forma 1:1 a recibir ticagrelor, una dosis de carga de 180 mg, seguidos de 90 mg cada 12 horas, o clopidogrel, con una dosis de carga de 300 mg, seguido de una dosis de 75 mg por día. La mediana de tiempo hasta la randomización fue de 11.4 horas, y el 90% recibió pretratamiento con clopidogrel.

End point primario de seguridad:  Sangrado mayor de acuerdo a la clasificación TIMI a 30 días.

End points secundario de seguridad: sangrado mayor o menor de acuerdo a los criterios de BARC y PLATO.  Además se realizó un análisis exploratorio de eficacia, para evaluar un compuesto de muerte de causa cardiovascular, MI, Stroke, isquémica recurrente, otros eventos tromboticos arteriales.

Características basales: Edad promedio 58 años de edad, el 77,1% de sexo masculino, 57% caucásicos, 46 % fumadores , 34 % elevación del segmento ST en cara anterior.

RESULTADOS:

Con respecto al  evento primario de seguridad se observó que el sangrado mayor TIMI, criterio principal de valoración del estudio, se presentó en 0,73% de los pacientes frente a 0,69% en cada uno de los grupos, sin observarse diferencia entre ellos (diferencia absoluta: 0,04%; IC 95%: −0,49% a 0,58%; p < 0,001, para no inferioridad). El ticagrelor resultó ser no inferior al clopidogrel, de acuerdo con el sangrado mayor a 30 días. Con respecto al end point secundario no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos. Si se observó  un aumento en la tasa de sangrado menor con ticagrelor.

CONCLUSIÓN: 

En pacientes menores de 75 años con SCA con elevación del segmento ST, la administración tardía de ticagrelor después del tratamiento fibrinolítico fue no inferior a clopidogrel para la hemorragia mayor definida según TIMI a los 30 días. Es fundamental recalcar que el 90% de los pacientes fue pretratado con clopidogrel, por lo cual este estudio es más representativo de la seguridad de un switch temprano a ticagrelor (hasta ahora las guías lo avalan a partir de las 48hs) que del ticagrelor en sí. El sangrado menor se incrementó con ticagrelor, lo cual era de esperarse, y no hubo beneficios en cuanto a los resultados de eficacia, aunque dichos valores deben ser interpretados con cautela, dado que se trató de un análisis exploratorio y no se disponía del poder de muestra necesario para evaluarlo correctamente.