Formacion Academica   /   Lectura de Articulos
TRITON - TIMI 38
COMPARTIR
Miercoles 19 de Diciembre de 2018 - 18:24Hs.

TRITON - TIMI 38

Matías Gay Papp

Instituto de Cardiologia de Corrientes J. F. Cabral

INTRODUCCION Y OBJETIVO:

Se sabe que la doble antiagregación plaquetaria es eficaz en la prevención secundaria de eventos en pacientes post síndrome coronario agudo. Hasta el momento del estudio solo se encontraba disponible el clopidogrel como droga asociada a la aspirina.

Hasta el momento se sabía la eficacia del clopidogrel y la aspirina para los pacientes en este contexto en el estudio CURE, CREDO y COMMIT. Pero ante el advenimiento de drogas antiagregantes mas potentes, se requería evaluar si poseían algún beneficio respecto al clopidogrel, sobre todo considerando que los pacientes persistían padeciendo eventos cardiovasculares adversos y la variabilidad del efecto del clopidogrel interpaciente. El prasugrel es una prodroga que en estudios de fase I y II produce una mayor y mas predecible antiagregación plaquetaria que el clopidogrel.

MATERIALES Y METODOS

Ensayo randomizado, multicéntrico, controlado, doble ciego. Para comparar el prasugrel con el clopidogrel, se randomizaron pacientes con síndrome coronario agudo, que iban a una intervención percutánea programada. Se usaron dosis de prasugrel de 60 mg como carga y luego una dosis de 10 mg día como mantenimiento versus clopidogrel de 300 mg como carga y luego una dosis de 75 mg como mantenimiento por un periodo de tiempo que iba entre los 6 a 15 meses con una media de 14,5 meses.

  • Punto final primario: componente de tasa de muerte por todas las causas, infarto no fatal y stroke no fatal.

  • Punto final secundario: componente de muerte por todas las causas, infarto no falta y revascularización de urgencia del vaso diana a los 3, 30 y 90 días de la randomizacion. Y teniendo en cuenta todo el periodo de seguimiento: componente de muerte cardiovascular, infarto no fatal, trombosis del stent, stroke no fatal o rehospitalizacion por evento isquémico.

  • Punto de seguridad: sangrado mayor y menor no relacionado a cirugía de revascularización miocárdica

RESULTADOS

Se randomizaron 13.608 pacientes. 6813 a la rama prasugrel, y 6795 a la rama clopidogrel. La mediana de edad fue de 61 años, predominando el sexo masculino. En la mayoría de los casos se trató de síndromes coronarios sin elevación del ST, tanto angina inestable como infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. En la mayoría de los casos se usó heparina como soporte para la angioplastia.

Casi todos los pacientes recibieron una intervención coronaria en el momento en que fueron aleatorizados. La mayoría fue angioplastia con stent, y casi la mitad de los pacientes recibieron stents liberadores de fármacos. Cabe destacar que la terapia fue administrada en la mayoría de los casos después de colocado el alambre guía (durante la angioplastia), o una hora luego de la angioplastia; un cuarto de los pacientes recibieron la terapia farmacológica antes de cualquier intervención.

En cuanto al punto final primario, el prasugrel redujo significativamente el endpoint combinado, con un HR de 0.81 (0.73-0.90; p<0.001), independientemente del tipo de síndrome coronario agudo considerado. Esta reducción se debió principalmente a la disminución del IAM recurrente, no así en mortalidad o ACV.  Este beneficio se observó a lo largo de todo el estudio.

Si nos centramos en el punto de seguridad, prasugrel fue inferior a clopidogrel, con un aumento relativo del 32% de los sangrados mayores TIMI (2.4% vs 1.8%, HR 1.32 (1.03-1.68), p=0.03).  Inclusive, se observó un aumento de los sangrados fatales (0.4% vs 0.1%, HR 4.19 (1.58-11.11), p=0.002).

En el análisis de subgrupos, se concluyó que pacientes mayores de 75 años, que pesan menos de 60 kg  y que tuvieron accidente cerebrovascular previo o evento isquémico transitorio no tuvieron beneficio alguno del uso de prasugrel por sobre el clopidogrel, e inclusive posible daño.

CONCLUSIÓN:

En pacientes con síndromes coronarios agudos que se encuentran en plan de estudio percutáneo programado o angioplastia, la terapia con prasugrel se asoció con tasas significativamente reducidas de eventos isquémicos, incluida la trombosis del stent y el IAM recurrente, pero con un aumentado riesgo de sangrado mayor, incluyendo el sangrado fatal. Los pacientes mayores de 75 años, con menos de 60 kg y que hayan tenido un TIA o ACV, no tuvieron beneficio e inclusive la balanza entre beneficio isquémico y riesgo hemorrágico se inclina hacia el daño, y por lo tanto no se sugiere el uso de prasugrel en estos pacientes.