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Nuevos horizontes en el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral
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Miercoles 20 de Marzo de 2019 - 23:08Hs.

Autor: Visconti Mariano

Médico Residente Cardiología 3er año Instituto Cardiológico de Corrientes.

INTRODUCCION

La insuficiencia mitral, definida como el reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la sístole, es producida como consecuencia de cualquier anomalía que involucre al aparato valvular mitral (Anillo, Valvas, cuerdas tendinosas, músculos papilares).

A su vez encontraremos distintas maneras de clasificarlas, agudas y crónicas, congénitas y adquiridas, pero actualmente se tiende a clasificar la insuficiencia mitral en dos grandes grupos en función del mecanismo que condiciona la regurgitación. Cuando el factor determinante de la insuficiencia mitral es la afección primaria de la válvula mitral se habla de IM orgánica, cuyos ejemplos paradigmáticos son la insuficiencia mitral mixomatosa y la reumática. En contraposición a esta situación, cuando las valvas mitrales no presentan afección orgánica, sino que la incompetencia valvular está vinculada a una alteración de la geometría ventricular, ya sea global y/o regional que lleva a la coaptación valvar inadecuada, consideramos que se trata de una enfermedad esencialmente del músculo cardíaco y se habla de insuficiencia mitral funcional, siendo los ejemplos clásicos de esta entidad la insuficiencia mitral asociada con enfermedad coronaria con trastornos de la motilidad parietal y desplazamiento de los músculos papilares y la que encontramos en la miocardiopatía dilatada, independientemente de su etiología. Esta diferenciación de la insuficiencia mitral según el mecanismo de regurgitación reviste importancia ya que las variables de seguimiento, sus  implicaciones y las estrategias de intervención son diferentes[i].

La sintomatología de la insuficiencia mitral varía desde el paciente totalmente asintomático hasta aquel con síntomas muy incapacitantes. La gravedad de los síntomas estará en relación con el volumen regurgitante, la alteración de la función ventricular sistólica y/o diastólica, la antigüedad de la lesión valvular y su velocidad de progresión, la presencia de hipertension pulmonar, la asociación con otras lesiones valvulares y la asociación con coronariopatía. Los síntomas más frecuentes son la disnea de esfuerzo, paroxística nocturna o de reposo en etapas más avanzadas y la fatigabilidad muscular al esfuerzo. En los estadios más avanzados, cuando se desarrolla hipertensión pulmonar pueden aparecer síntomas de insuficiencia cardíaca derecha, como dolor en el hipocondrio derecho por congestión hepática y fatigabilidad.

La insuficiencia mitral (IM) sintomática es una patología de alta prevalencia, con importantes repercusiones en la mortalidad y en la morbilidad, con un pronóstico adverso, cuando aparece disfunción ventricular y/o sintomatología clínica grave. Este pronóstico puede ser mejorado mediante el reemplazo o reparación valvular quirúrgica, la cual se comporta como la terapia estándar actual para estos pacientes.

EL TRATAMIENTO ACTUAL EN LA INSUFICIENCIA MITRAL

Respecto a la insuficiencia mitral organica, según las guias actuales, es indicación de clase I el tratamiento quirúrgico en  pacientes con insuficiencia mitral severa y síntomas atribuibles a disfunción ventricular y con Fraccion de eyección mayor (Fey) a 30%, con nivel de evidencia B, y en pacientes con insuficiencia mitral severa asintomáticos y parámetros de disfunción ventricular (Fey menor a 60% y/o diámetro sistólico del ventrículo iquierdo mayor a 45 mm); Pero las decisiones sobre el tratamiento, deben ser específicas para cada paciente, teniendo en cuenta la posibilidad de reparación, el riesgo quirúrgico y la necesidad de revascularización quirúrgica concomitante[ii].

En lo que respecta a la Insuficiencia Mitral funcional (IMF), la terapia médica sigue siendo el tratamiento estándar de atención para pacientes con IMF asociada a insuficiencia cardiaca, siendo una alternativa terapéutica la resincronizacion cardiaca en pacientes seleccionados. Si se ha evidenciado mejoría sintomática en pacientes con IMF a los que se les realiza reparación valvular en contexto de cirugía de revascularización miocárdica pero solo en estudio peqeños no randomizados[iii]

Sin embargo, muchos pacientes con IM no pueden ser operados, por lo que se están estudiando nuevos procedimientos percutáneos, siendo aplicables cada uno de ellos según la fisiopatología que produjo la insuficiencia.

Por tal motivo en los últimos años se han desarrollado múltiples estrategias de abordaje percutáneo y quirúrgicos mínimamente invasivos para pacientes con valvulopatias severas y alto riesgo quirúrgico. Algunos ejemplos de ello, son anuloplastia mitral percutánea (CARRILLON™)[iv], MitraClip y reemplazo valvular mitral transcatéter (TMVR).

ANULOPLASTIA MITRAL PERCUTANEA

En lo que respecta al manejo no quirúrgico de los pacientes que presenta insuficiencia mitral por dilatación del anillo, la empresa “Cardiac Dimensions” desarrolló un dispositivo de anuloplastia mitral percutáneo (CARRILLON™)[v] basado en la implantación de un clip de nitinol en el seno coronario buscando la convergencia de las valvas de la válvula mitral. La viabilidad en el uso de este dispositivo fue evaluado en un estudio prospectivo y multicéntrico, titulado como CARILLON Mitral Annuloplasty Device Union Europea (AMADEUS). Se incluyeron pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica y no isquémica, con IMF moderada a severa, clase II a IV de la NYHA, con fracción de eyección igual o menor al 40%, con un diámetro diastólico del ventrículo izquierdo de 55 mm, bajo tratamiento médico óptimo. Se incluyó un total de 48 pacientes, implantándose finalmente el dispositivo a 30 de ellos.

El procedimiento de implante se realizó con anestesia general para facilitar la ecocardiografía transesofágica intra procedimiento. Se les realizó una arteriografía coronaria para evaluar la enfermedad coronaria subyacente. La fase venosa del arteriograma sirvió de guía para la canulación de seno coronario (SC) y se progresó un catéter de 9 French en la gran vena cardiaca (GCV), cerca de la comisura anterior de la válvula mitral. Para seleccionar el tamaño acorde del dispositivo se realizo un venograma para caracterizar la longitud y diámetro de GCV y SC.  Posteriormente se progresó el dispositivo, el cual presenta dos anclajes helicoidales, uno proximal y uno distal, los cuales se fijan en un movimiento de dos etapas, en la primera se libera el anclaje para permitir la expansión pasiva de las formas de alambre de nitinol y posteriormente se avanzó el catéter de suministro para completar la expansión y anclaje. Estos anclajes están sobredimensionados con respecto a las dimensiones venosas para aplicar una presión circunferencial y asegurar así el anclaje estable. Luego de desplegar el anclaje distal del dispositivo CARILLON se traccionó de manera manual sobre el catéter con el objetivo de plicar el tejido perianular y de esta manera disminuir el tamaño del anillo.

La posición del anclaje proximal requiere del uso complementario de ecocardiografía para confirmar que se había logrado una reducción cuantitativa de la regurgitación mitral y fluoroscopia para confirmar que el flujo coronario no estaba significativamente comprometido. En el caso de compromiso de coronaria (por proximidad la arteria circunfleja es la frecuentemente afectada) o reducción insuficiente de IMF, el implante pudo ser recapturado.

Se encontró que el procedimiento se asoció a una baja tasa de eventos adversos importantes (Muerte 2%, Infarto de miocardio 6.5 % y disección/perforación en un 6%) y la mayoría de ellos, atribuibles a la curva de aprendizaje que demando el procedimiento para los especialistas involucrados. Se evidencio, además, una mejor tolerancia al ejercicio valorada con el test de caminata de los 6 minutos y mejoría en la calidad de vida atribuibles a una mejoría sintomática en la clase funcional, ambas variables, estadísticamente significativas. A pesar de la posición superior y variable del seno coronario en relación con el anillo valvular mitral, la reducción de la IMF fue suficiente en la mayoría de los pacientes.

EL MITRACLIP

Otro abordaje percutáneo para la IM orgánica o funcional que se origina en el área A2 y P2 es el MitraClip[vi]. Este clip crea una válvula mitral con doble orificio. Tiene como puntos a favor, que el procedimiento se realiza por acceso femoral  a corazón batiente, con la posibilidad de reposicionamiento de los clips y la colocación de múltiples clips para optimizar la reducción de la IM, además se preserva la opción quirúrgica.

En la preselección de los pacientes cobra un valor importante la ecocardiografía, debido a que permite determinar el mecanismo de la IM y la gravedad de esta[vii]. Un criterio de inclusión  clave para el MitraClip que el chorro regurgitante se encuentre asociado con los segmentos A2 a P2 de la válvula mitral y no en las comisuras. Para los pacientes con IMF, la longitud de la coaptación debe ser de al menos 2 mm, y la profundidad de coaptación inferior a 11 mm. Para los pacientes con flail de una valva, la separación de la valva debe ser <10 mm y en ancho <15 mm. La calcificación de los bordes libres y área circundante es también una contraindicación debido al riesgo potencial de embolización.

Respecto a la evidencia en la utilización de este dispositivo, El EVEREST II[viii], es un estudio clínico randomizado que comparo la implantación de MitraClip con la cirugía convencional. A los cuatro años de seguimiento, los pacientes tratados con este dispositivo, con mayor frecuencia requirieron de cirugía para tratar la IM residual en comparación con el grupo quirúrgico. No hubo diferencias en cuanto a la prevalencia de IM moderada-severa y severa o mortalidad a los cuatro años. Un metanalisis de 12 estudios realizado por Benjamin Wan ET AL, evidencio que el MitraClip puede ser implantado con seguridad, siendo esto reproducible, con un perfil de viabilidad en pacientes de alto riesgo quirúrgico con IM grave[ix]. Se identificaron 435 publicaciones entre los años 2000 y 2013 incluyéndose cuatro publicaciones con el conjunto de datos más completo, un estudio clínico randomizado y tres observacionales prospectivos, con la excepción de un estudio que tenía 178 pacientes MitraClip y 80 pacientes quirúrgicos, tenían menos de 100 pacientes en cada grupo de tratamiento. Observaron que los pacientes asignados a MitraClip eran mayores, con mayor deterioro en la FEY y mayor EuroSCORE. Todos con diferencias estadísticamente significativas. Observaron además que la IM residual > 2 fue significativamente mayor en el grupo MitraClip en comparación con el grupo quirúrgico (17,2% vs 0,4%, p <0,0001). Y en el seguimiento a los 30 días y 12 meses, la mortalidad por todas las causas no fue estadísticamente significativa (1,7% frente a 3,5%, P = 0,54 y 7,4% frente a 7,3%, P = 0,66 respectivamente) así como tampoco en los eventos neurológicos (0,85% vs 1,74%, p = 0,43).

IMPLANTE DE VALVULA MITRAL PERCUTANEO

El implante valvular transcatéter ha experimentado una evolución exponencial en los últimos años, principalmente en el implante aórtico, y se ha convertido en el tratamiento de elección para pacientes con estenosis aórtica severa no candidatos a cirugía, incluso con excelentes resultados en aquellos con riesgo pre quirúrgico intermedio. La Válvula Mitral representa un desafío, debido a su peculiar anatomía asimétrica y su posición, desarrollándose prótesis específicas, realizándose las primeras pruebas en el año 2014 [x] demostrándose su aplicabilidad en humanos. Los beneficios potenciales se sustentan en la posibilidad de aplicar una conducta percutánea, minimamente invasiva, a pacientes a los que, por las características anatómicas de la valvula, las alternativas previamente comentadas no eran factibles. Aunque la experiencia sigue siendo escasa, en el año 2016 se realizo un estudio de cohorte denominado: Implante percutáneo de válvula mitral - A Global Feasibility Trial [xi]

El objetivo de este estudio publicado en el año 2016 fue examinar la efectividad y seguridad del implante percutáneo de valvula mitral (TMVR) en una cohorte de 30 pacientes con IMS de válvula nativa, con rechazo quirúrgico debido al alto riesgo quirúrgico. Se formuló un Registro prospectivo, en el que se analizó la seguridad y efectividad a corto plazo y a 30 días del implante transcatéter por vía transapical de una prótesis (Tendyne) auto expandible en posición mitral, diseñada por Tendyne Holdings, LLC, una filial de Abbott Vascular. Se incluyeron paciente de 8 centros diferentes. La población de estudio presentaba una edad media de 75,6 años, con IM grado 3 o 4. La etiología de la IM fue secundaria (n=23), primaria (n=3) o mixta (n=4). Se les calculo el riesgo pre quirúrgico por STS score, con una mortalidad promedio del 7,3 ± 5,7%.

Se los evaluó previamente con múltiples estudios complementarios, adquiriendo relevancia la tomografía computada multicorte con contraste, con la cual se logró realizar una segmentación anular mitral con un contorno de orificio mitral de regurgitación además del cálculo del  área anular, perímetro, diámetro septal-lateral e intercomisural y grado de calcificación mitral anular. Estos datos se utilizaron para seleccionar el tamaño de la prótesis, identificar el sitio de entrada del miocardio del VI y evaluar el potencial de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

La valvula TENDYNE está construido a partir de nitinol autoexpandible con un diseño de doble marco, el marco interior de la prótesis es circular y soporta una válvula pericárdica porcina tri valva la cual tiene forma de D para ajustarse a la forma anatómica del orificio mitral con un área de orificio efectivo> 3,2 cm2. El Marco exterior es el que genera el sellado y fijación, y tiene tamaños variables que variaran según el paciente; las válvulas implantadas se seleccionan para ser más grandes que el orificio mitral nativo. Tiene una cubierta pericárdica porcina y un manguito de tereftalato de polietileno para ayudar al sellado de la válvula en el anillo mitral.

Para realizar el implante se requirió de anestesia general y mediante mini-toracotomía lateral izquierda se accedió al área apical del ventrículo izquierdo. El sitio de incisión se define con la Tomografía computada comentada previamente, para lograr un acceso puntual y con buena ventana coaxial. Posteriormente con complemento de imágenes de ecocardiograma trans esofágico (ETE), se procede al implante del dispositivo. Se inserta una vaina de suministro de 34-F sobre un alambre guía, asegurando que no haya enredos con el aparato subvalvular mitral y posteriormente la prótesis es introducida a través de la vaina, parcialmente desenfundada en la aurícula izquierda. Se posiciona  alineada con la continuidad aortomitral usando ETE, y retraída hasta que el manguito del dispositivo descansa sobre el suelo de la aurícula izquierda y finalmente el resto de la prótesis se despliega dentro del anillo y se asegura con una correa trenzada de polietileno de alto peso molecular que está unida a una almohadilla epicárdica. Esta correa optimiza el asiento de la prótesis y minimiza el movimiento del dispositivo dentro del anillo. Ante la eventialidad de que la prótesis presente disfunción inmediata o se produzca obstrucciondel tracto de salida del ventrículo izquierdo, la valvula puede ser recapturada y reposicionada o recuperada completamente. El procedimiento se realiza sin circulación extracorpórea y sin estimulación ventricular rápida. La ventriculografía izquierda se puede realizar para evaluar la severidad de la IM, pero no se requiere para la colocación de la prótesis. Todos los pacientes fueron tratados con aspirina (81 a 100 mg al día) o con clopidogrel (75 mg diarios), y se les administró anticoagulante con heparina seguida de warfarina durante 3 meses, con una proporción internacional normalizada de 2,5 a 3,5.

El implante fue exitoso en 28 pacientes (93,3%) siendo este libre de mortalidad cardiovascular, ictus o disfunción del dispositivo a 30 días del 86,6%. A los 30 días de seguimiento, la ecocardiografía transesofágica mostró IM leve central en un paciente y ausencia de IM en el resto de la cohorte. El volumen telediastólico del ventrículo izquierdo indexado disminuyó (90,1 ± 28,2 ml/m2 en condiciones basales vs. 72,1 ± 19,3 ml/m2 en el seguimiento; p=0,0012) así como el índice volumen telesistólico indexado (48,4 ± 19,7 ml/m2 vs. 43,1 ± 16,2 ml/m2; p=0,18). El 65% de los pacientes presentó síntomas leves o permaneció asintomático durante el seguimiento (clase funcional NYHA I o II). El éxito de este dispositivo podría deberse a varios factores, ya que la misma permite adaptarse a la forma asimétrica de la válvula mitral nativa, un orificio efectivo anterógrado amplio para permitir un flujo laminar suficiente, el anclado de la prótesis para permitir su fijado adecuado y el cierre del ápex cardiaco mediante un parche, evitando sangrado y complicaciones. Dentro de las limitaciones de este estudio, se evidencia la ausencia de grupo control y de aleatorización. Por otro lado, se podría mencionar, que los resultados podrían mejorar en un futuro con equipos más experimentados.

CONCLUSIONES

Las nuevas alternativas percutáneas para resolución de valvulopatias se encuentran en rápido y constante desarrollo. Las distintas alternativas terapéuticas serán útiles según los distintos mecanismos fisiopatológicos que generaron la insuficiencia mitral.

La anuloplastia mitral percutánea representa una de las nuevas alternativas que posiblemente encontremos aprobadas en los próximos años al igual que el TMVR como parte de una terapia efectiva y segura para pacientes seleccionados con IM nativa severa.

Se requerirá de futuras investigaciónes, mejoras en la técnica y el desarrollo de nuevas prótesis, específicamente diseñadas para la válvula mitral.

Estas técnicas resultan ser prometedoras, y parecen añadir más peso al intervencionismo estructural, junto a otros procedimientos tales como el TAVI o cierre de orejuela izquierda y que quizás en el futuro serán de elección frente a la opción quirurgica en pacientes seleccionados con IM severa y alto riesgo quirúrgico.

 

BIBLIOGRAFIA

[i]  Consenso-de-valvulopatias-Actualizacion-2006-insuficiencia-mitral – Revista Argentina de cardiología / Vol 75 version electronica / Julio-Agosto 2007

[ii] Héctor I. Michelena et Al - Avances en el tratamiento de la insuficiencia mitral grave - Rev Esp Cardiol. 2010;63(7):820-31

[iii] Bax JJ, Braun J, Somer ST, Klautz R, Holman ER, Versteegh MIM, Boersma E, Schalij MJ, van der Wall EE, Dion RA. Restrictive annuloplasty and coronary revascularization in ischemic mitral regurgitation results in reverse left ventricular remodeling. Circulation. 2004; 110(suppl):II-103–II-108

[iv] Schofer J, Siminiak T, Haude M, Herman JP, Vainer J, Wu JC, et al. Percutaneous mitral annuloplasty for functional mitral regurgitation. Results of the CARILLON Mitral Annuloplasty Device European Union Study. Circulation. 2009;120:326-33

[v] Schofer J, Siminiak T, Haude M, Herman JP, Vainer J, Wu JC, et al. Percutaneous mitral annuloplasty for functional mitral regurgitation. Results of the CARILLON Mitral Annuloplasty Device European Union Study. Circulation. 2009;120:326-33

[vi] Feldman T, Kar S, Rinaldi M, Fail P, Hermiller J, Smalling R, et al. Percutaneous mitral repair with the MitraClip system. Safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study) cohort. J Am Coll Cardiol. 2009;54:686-94.

[vii] João L. Cavalcante, MD, L. Leonardo Rodriguez, MD, Samir Kapadia, MD, E. Murat Tuzcu, MD, William J. Stewart, MD - Role of Echocardiography in Percutaneous Mitral Valve Interventions - JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING VOL. 5, NO. 7, 2012

[viii] Kar S, Rinaldi M, Lim S, et al. EVEREST II REALISM: A continued access study to evaluate the safety and effectiveness of the MitraClip device: Demographics and Procedural Outcomes. Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) 2011 Scientific Sessions, 2011.

[ix] Benjamin Wan ET AL - A meta-analysis of MitraClip system versus surgery for treatment of severe mitral regurgitation - Ann Cardiothorac Surg 2013;2(6):683-692

[x] Cheung A1, Stub D, Moss R, Boone RH, Leipsic J, Verheye S, Banai S, Webb J. - Transcatheter mitral valve implantation with Tiara bioprosthesis - EuroIntervention. 2014 Sep;10

[xi] David W.M. Muller et AL - Transcatheter Mitral Valve Replacement for Patients with Symptomatic Mitral Regurgitation. A Global Feasibility Trial - JAAC. 2016 Dec 20. 

TAGS: INSUFICIENCIA MITRAL, Percutáneo, Mitraclip

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