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ODYSSEY
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Miercoles 19 de Diciembre de 2018 - 12:11Hs.

ODYSSEY Outcomes: CV Outcomes With Alirocumab After ACS

Mateo Anquiz D.

Instituto Denton Cooley

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO:

El principal objetivo del tratamiento de pacientes con dislipidemias en prevención secundaria, consiste en disminuir el colesterol de baja densidad (LDLc) a niveles inferiores a 70 mg/dL. Desde la publicación del metanálisis del estudio CTT en el año 2012 ha quedado demostrado que por cada 39 mg/dl de descenso de LDLc, existe una disminución del riesgo de eventos cardiovasculares mayores hasta en un 21%; de este modo surge la premisa que el LDLc “cuanto más bajo, mejor”. Ante la existencia de pacientes que no logran cumplir con las metas terapéuticas a pesar del tratamiento máximo con estatinas y/u otros tratamientos hipolipemiantes, se desarrollaron los inhibidores de las PCSK9. Al momento actual, estas nuevas drogas han demostrado eficacia, tolerabilidad y seguridad en los diferentes tipos de poblaciones estudiadas. Las guías actuales recomiendan un objetivo de colesterol LDL < 70 mg/dl, o una reducción de al menos el 50% del basal en el paciente de muy alto riesgo cardiovascular. Sin embargo, las últimas evidencias sugieren que muy probablemente estas cifras objetivo debieran ser más bajas que las recomendadas actualmente. Así por ejemplo, en un subanálisis del estudio FOURIER publicado recientemente, se demostró un beneficio cardiovascular con cifras de colesterol LDL < 10 mg/dl, sin un aumento de los efectos adversos.

MATERIALES Y MÉTODOS:

Este ensayo clínico reclutó a casi 19.000 pacientes de 57 países con un seguimiento a 48 meses que habían sufrido un SCA entre 1 y 12 meses antes. La mediana de edad de los participantes fue de 58 años y todos tenían un LDL residual igual o mayor a 70 mg/dL, un nivel de colesterol no-HDL mayor a 100 mg/dL, o apolipoproteína B superior a 80 mg/dl. Casi todos los pacientes recibieron estatinas en altas dosis (atorvastatina 40 a 80 mg o rosuvastatina 20 a 40 mg) durante 2 a 16 semanas para disminuir su LDL antes de iniciar el tratamiento. Los pacientes se randomizaron 1:1 a recibir Alirocumab 75 ó 150 mg en forma quincenal vs. placebo para alcanzar el target de 25 a 50 mg/dL.

RESULTADOS:

Alirocumab disminuyó 15% los eventos cardiovasculares y se asoció a disminución de la mortalidad por todas las causas (3.5% vs 4.1%), de forma estadísticamente significativa, en pacientes que habían sufrido un síndrome coronario agudo (SCA) aunque no redujo la mortalidad cardiovascular. En promedio, Alirocumab redujo 50% el LDL. En cuanto a los eventos mayores (MACE), estos fueron significativamente menores en el grupo Alirocumab que en el placebo (9,5 vs 11,1%). Alirocumab redujo el infarto de miocardio no fatal un 14% en relación al placebo. El accidente cerebrovascular isquémico disminuyó un 27% y la angina inestable 39%. En el análisis de subgrupos, los pacientes con LDL basal > 100 fueron los que presentaron mayor beneficio del tratamiento con Alirocumab, sin encontrar beneficio en aquellos con LDL < 100.

CONCLUSIÓN:

ODYSSEY es un estudio con la suficiente potencia de muestra para demostrar una disminuciòn de eventos cardiovasculares con el uso de alirocumab en un 15% en pacientes mayores de 40 años que sufrieron un SCA y que persisten con LDL > 70 a pesar de tratamiento òptimo. Además, se asoció a disminución de la mortalidad por todas las causas a diferencia del estudio FOURIER, esto podría explicarse debido a que en este último la población estudiada era de pacientes con enfermedad coronaria crónica, y por lo tanto con menos muertes en el seguimiento como para encontrar una diferencia significativa. Es válido destacar que ninguno de los dos estudios demostró disminución de la mortalidad por causas cardiovasculares. Es importante remarcar que la disminución de eventos se produjo en el subgrupo de pacientes que presentaban un LDL basal > 100, lo cual ataría el beneficio del alirocumab al descenso de LDL y no a un efecto propio de la droga, reforzando el concepto de “a menor LDL, más beneficio”. El precio impuesto por el Mercado indicará si el costo beneficio de la droga amerita su uso en un futuro próximo, considerando el precio actual de aproximadamente 15.000 dólares por año.