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Miercoles 19 de Diciembre de 2018 - 12:23Hs.

CORONARY - ARTERY BYPASS SURGERY IN PATIENTS WITH LEFT VENTRICULAR DYSFUNCTION

María Mercedes Reyes Guzzetta

Hospital Central, Mendoza

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO

Estudio randomizado, multicéntrico, diseñado para evaluar tratamiento médico (TMED) comparado con cirugía de revascularización miocárdica (CRM) más TMED, en pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI <35% y enfermedad coronaria.

Hacia el año 2002 no estaba claramente definido el rol de la cirugía de revascularización miocárdica en pacientes con cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca. Sólo se disponía de estudios observacionales para comparar modalidad de tratamiento médico versus quirúrgico sin características basales similares entre ambos grupos. El estudio CASS, de 1983, aleatorizado, demostró beneficio del tratamiento quirúrgico sobre el médico, sin incluir pacientes con FEVI <35%. El tratamiento médico en esos años no había demostrado aún la reducción de mortalidad que conocemos hoy en día. La falta de estudios aleatorizados en pacientes con FEVI reducida planteaba un interrogante a la hora de la toma de decisiones en cuanto a la índole de tratamiento, lo que llevó a la realización de este estudio.

MATERIALES Y MÉTODOS:

En este estudio se plantearon dos hipótesis: la hipótesis 1 planteaba que el TMED más la CRM eran mejores que el TMED exclusivo; la hipótesis 2 planteaba que la cirugía de reconstrucción ventricular sumada a CRM y TMED superaban al TMED más CRM. Fueron incluidos pacientes con enfermedad coronaria pasibles de CRM con FEVI <35%. Como primera medida se dilucidó si el paciente podría recibir exclusivamente TMED. Si esto era posible y el paciente presentaba lesión de tronco <50%, CF I-II de la Sociedad Canadiense Cardiovascular (SCC) y no era pasible de reconstrucción ventricular entraba al estrato A para incluirse en dos ramas: rama 1 recibiría solo TMED y rama 2 recibiría TMED más CRM. Si el paciente podía recibir TMED y era pasible de CRM (lesión de tronco >50% y CF III-IV de la SCC) entraba al estrato B y se asignaba aleatoriamente a la rama 3 (TMED), rama 4 (TMED más CRM), o rama 5 (TMED más CRM más reconstrucción ventricular). Los pacientes de rama 3 fueron estudiados en la hipótesis 1, al igual que la mitad de los de rama 4. No así los de rama 5, que ingresaron a la hipótesis 2, y por lo tanto no son objetivo de esta revisión. Se excluyeron los pacientes que no podían recibir TMED exclusivo y que además no eran pasibles de CRM porque no podrían ser randomizados.

El punto final primario fue la tasa de muerte de cualquier causa. Los puntos finales secundarios fueron la mortalidad de origen cardiovascular y la mortalidad de cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares.

RESULTADOS:

Se enrolaron 1212 pacientes para la hipótesis 1, 602 para el TMED y 610 para TMED más CRM, con una mediana de seguimiento de 56 meses. La edad promedio fue de 60 años; el 88% de los pacientes era de sexo masculino; el 78% tenía infarto previo; 60% tenían dislipidemia; 60% hipertensión arterial; el 40% eran diabéticos; un 37% de los pacientes se encontraba con insuficiencia cardíaca en CF III-IV (NYHA) y el resto en CF I-II (NYHA); La FEVI promedio fue del 28%. Casi el 20% de los pacientes tenían insuficiencia mitral moderada a severa; un 60% de los pacientes padecía lesión de tres vasos y prácticamente el 70% presentaba compromiso proximal de la arteria descendente anterior. Casi todos los pacientes estaban tratados con aspirina, estatinas, betabloqueantes e IECA, y un 76% recibía tratamiento diurético. El outcome primario ocurrió en 244 de los 602 pacientes (41%) asignados a TMED exclusiva y en 218 de los 610 pacientes (36%) asignados a CRM [Fig. 1], sin diferencia estadísticamente significativa. Un 33% de pacientes asignados a la terapia médica y 28% asignados a CRM murieron por causa cardiovascular, con HR de 0.81 y P=0.05. La tasa de muerte de cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares ocurrieron en el 68% en el grupo de TMED y en el 58% del grupo de CRM, con HR de 0.84, y P=0.03.

En el análisis por tratamiento recibido, y por protocolo, la CRM tuvo un hazard ratio para el punto final primario al año de randomización de 0.7 y 0.76 para CRM, con una reducción de riesgo del 30% y 24% respetivamente, con significación estadística.

DISCUSIÓN:

Este estudio tiene como particularidad que inicialmente se diseñó para reclutar 2000 pacientes para la hipótesis 1. Sin embargo, ante el lento reclutamiento por la reticiencia de algunos investigadores en randomizar ciertos pacientes que ellos creían deberían recibir uno u otro tratamiento, se rediseñó, aumentando el tiempo de seguimiento para mantener el poder.

Hubo una alta tasa de crossover, con el 17% de los pacientes adjudicados a tratamiento médico recibiendo CRM, y un 9% lo opuesto. Este generó la diferencia de resultados entre el análisis por intención de tratar, que mostró que no había una diferencia significativa entre los dos grupos de prueba con respecto al punto final primario, y el análisis por tratamiento recibido. Entre ambos grupos las diferencias a favor de la CRM se vieron con respecto a la disminución de la mortalidad de origen cardiovascular y de cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares.

En pacientes con cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca avanzada este estudio demostró que la CRM disminuye endpoints combinados duros, pero no la mortalidad por cualquier causa.