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SUBANALISIS III CONAREC V

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Angioplastia con stent en la Argentina. Registro CONAREC V

Carlos Conti. Investigador CONAREC.

La angioplastia coronaria, que ha transcurrido sus primeros veinte años, ha mostrado  que es una de las intervenciones médicas con más progreso. De los diferentes dispositivos endovasculares que aparecieron en este lapso, como elementos coadyuvantes del balón, solo el stent introducido en 1987 tuvo un aporte valioso al procedimiento.

Su mayor beneficio ha sido la reducción en la incidencia de oclusión aguda debido a disección, minimizando la necesidad de cirugía de bypass de emergencia.

La presencia inicial del fenómeno de reestenosis entre el tercero y el sexto mes ha sido reducida del 30% al 20% con la instrumentación del stent. Inicialmente, el stent fue usado como dispositivo de emergencia ante la oclusión aguda como consecuencia de una PTCA fallida. Posteriormente, la amplia experiencia de los operadores junto con la mejora técnica del implante, la reducción del costo y varios estudios que demostraron menor reestenosis con stent, y disminución en las complicaciones, permitieron un crecimiento elevado en la indicación del stent.

El mencionado progreso del dispositivo ha permitido ampliar el espectro de indicaciones clínicas y de distintos tipos de lesiones morfológicas llamadas complejas. Primeramente, el use del stent fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la oclusión aguda luego de la PTCA. Múltiples estudios observacionales han demostrado la accesibilidad y ventajas de esta estrategia en casos de riesgo inminente de oclusión o de oclusión misma. Mejoro la tasa de éxito del procedimiento y redujo la posibilidad de derivar a cirugía de emergencia que antes excedía el 20%. (1-4) La tasa de reestenosis, en estas circunstancias, se ha mantenido más alta que en los casos electivos.

El estudio TASC II (Trial of Angioplasty and Stents in Canada), (5) un estudio randomizado que comparo el implante de stent con el balón de auto perfusión en PTCA fallidas, documento mejores resultados clínicos y angiográficos a favor del stent. El estudio alemán Stent-By (6) comparo el implante de stent con la terapia conservadora ante la oclusión aguda o la disección sintomática, y mostró que el éxito del procedimiento (93% vs 77%), la tasa de reestenosis (25% vs 52%), la necesidad de revascularización (24% vs 65%) y la sobrevida libre de eventos (71% vs 31%) fueron significativamente mejores con el grupo stent.

El use del stent se incrementó notablemente luego de la publicación del BENESTENT I (7) y del STRESS, (8) que comparó la estrategia de stent con la de balón en el tratamiento de lesiones cortas (< 15 mm), de novo y en las arterias proximales de más de 3 mm de diámetro.

Estos estudios establecieron superioridad del stent como un dispositivo antirreestenosis en esa clase de lesiones, trayendo aparejadas complicaciones de sangrado y prolongación en la internación.

La incorporación de alta presión en la dilatación e implante, el use de ultrasonido y el mejoramiento de la farmacoterapia posterior al implante del stent permitieron solucionar el problema de la trombosis subaguda y establecieron que esta ya no era una limitación del dispositivo (9-13).

En este número de la Revista se publica el Registro de Angioplastia con Stent en la Argentina (CONAREC V) de Gabriel Campoy y col., en poblaciones tan heterogéneas como angina estable, inestable e infarto agudo de miocardio.

En el grupo de angina estable, los resultados no difieren de los mencionados en el BENESTENT. Señalaría que muestran similares beneficios en la fase alejada.

Cuando observamos la tasa de reestenosis angiográfica del 10% documentada en el estudio MUSIC, (14) pensamos que indudablemente ha incidido la nueva técnica de implante, pero debería señalarse como limitación que este estudio solo incluye pacientes con lesiones tipo BENESTENT. Y realmente este tipo de lesiones constituyen la minoría en la práctica diaria.

Los resultados observados en angina inestable por G. Campoy y col. son similares a los de S. Malosky y col., (15) que confirma que el implante de stent brinda seguridad y eficacia en sus resultados.

Lo mismo sucede cuando intentamos cotejar los hallazgos del presente trabajo en PTCA en el IAM. Las conclusiones del GRAMI (16) mostraron mejores resultados inmediatos y alejados en el grupo stent comparado con el grupo balón. Varios estudios en curso abocados a esta entidad nos brindaran mayor y mejor información.

En cuanto a las conclusiones de G. Campoy y col., si bien no encontraron diferencias significativas en las complicaciones mayores ni en la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización, debe tenerse en cuenta que no se trata de un estudio randomizado sino de un registro prospectivo que refleja la tendencia actual de indicación para el implante de stent en nuestro país. La amplitud de criterio para la selección de pacientes candidatos a colocación de stent en este registro podría ser la causa de que no se hagan aparentes las diferencias favorables al mismo que se han verificado en estudios comparativos en la literatura. Por lo tanto, quizá podría sugerirse la necesidad de encarar un estudio prospectivo a gran escala en la Argentina, en el cual se evalúe los resultados comparativos entre balón y stent en los centros de mayor experiencia, de acuerdo con las indicaciones internacionalmente aceptadas por evidencias bibliográficas o por consenso de expertos.

Finalmente, destacaría que las razones para la "stentmania" parecen obvias. El stent es fácil de emplear, aporta una tasa de éxito elevado, excelente y predecible, reduce las complicaciones y ha brindado eficiencia al disminuir la tasa de reestenosis, al menos en un tipo limitado de lesión.

Sin embargo, importantes limitaciones del stent deben ser consideradas antes de asumir el use o estrategia universal del stent coronario:

a) La tasa de reestenosis en lesiones que hubieran sido excluidas del BENESTENT y del STRESS exceden el 30% y constituyen la mayoría de las obstrucciones coronarias tratadas en la práctica. La eficacia del stent en lesiones complejas y de pequeños vasos debe ser demostrada en futuros estudios randomizados.

b) La implementación del stent como nueva técnica brinda datos limitados sobre los efectos en el largo plazo.

c) El punto más importante para considerar es la aparición de la reestenosis intrastent. Aunque el implante de stent haya reducido la incidencia de la primera reestenosis, el tratamiento de la reestenosis intrastent ha quedado como un enigma.

REV ARGEN CARDIOL, 1999, VOL . 67, N° 3

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