Tratamiento prolongado con betabloqueantes post infarto de miocardio en pacientes con función ventricular conservada y sin insuficiencia cardiaca

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Autor: Dr. Ariel Kraselnik, Fundación Favaloro

Revisor: Dr. Ernesto Duronto, Jefe de Investigación Clínica y Unidad Coronaria, Fundación Favaloro

 

La Cardiología Clínica hoy por hoy es una especialidad con una fuerte raíz en la medicina basada en la evidencia. Existen cientos de guías de práctica clínica y miles de estudios de los que se extrae la información en la que nos basamos para realizar intervenciones médicas. Sin embargo, mucha de la información de la que disponemos se basa en estudios antiguos y realizados en poblaciones disímiles, por lo tanto, a la hora de indicar, generalmente lo hacemos extrapolando la información a nuestros pacientes “de la vida real”, que suelen diferir de las poblaciones analizadas en los ensayos clínicos. Este problema es intrínseco a prácticamente cualquier intervención médica, pero no por ello deja de ser menor, ya que la mayoría de las drogas utilizadas en la Cardiología son de uso crónico, incluso de por vida. Esto representa una exposición a efectos adversos de diversa gravedad, además de una carga económica y psicológica, y es por ello que ningún esfuerzo es poco a la hora de conocer realmente el beneficio de indicar, y también de discontinuar, una medicación.

Los betabloqueantes (BB) han probado su éxito terapéutico dentro de la cardiopatía isquémica, tanto aguda como crónica, en muchos y variados ensayos clínicos, presentando un efecto de clase, es decir, sin importar cuál de los betabloqueantes se utilice. Se ha demostrado beneficio del tratamiento crónico con BB post IAM en pacientes que experimentaron un deterioro de la FEVI o que presentan algún grado de insuficiencia cardiaca. También es claro su beneficio en pacientes con cardiopatía isquémica y otras indicaciones para recibir BB (angina, hipertensión, arritmias). Sin embargo, no existe un acuerdo sobre cuánto debe durar el tratamiento con BB post IAM en pacientes sin IC y FEVI conservada.

Los BB actúan disminuyendo el consumo de oxígeno miocárdico, por lo tanto, limitan el grado de isquemia y necrosis. Además, disminuyen la densidad arrítmica (la causa más frecuente de mortalidad precoz en el IAM), traen alivio sintomático para la angina, y disminuyen el riesgo de reinfarto a corto y largo plazo.

Los efectos adversos más comunes de los BB incluyen bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, astenia, disminución de la libido, depresión, aumento de peso y desarrollo de diabetes mellitus, entre otros. 

Las principales sociedades de Cardiología del mundo concuerdan en sus guías de práctica clínica en que el inicio precoz de los BB, siempre que sea posible, es beneficioso para el paciente, pero difieren en cuanto a la duración del tratamiento.

- AHA-ACC (Guía de prevención secundaria, 2011): Continuar BB al menos por 3 años (recomendación I).

- ESC (Guía IAMCEST, 2012): Continuar BB de forma indefinida (recomendación IIa).

- NICE (Guía de prevención secundaria, 2013): Continuar BB al menos por 1 año (no especifica nivel de recomendación).    

A continuación ofrecemos una breve revisión de la evidencia en la que se basa la indicación de BB en el IAM.

 

BETABLOQUEANTES POST IAM A CORTO PLAZO

- Metaanálisis Freemantle, 1999: Este metaanálisis incluyó 82 ensayos clínicos, 34 de ellos de intervención en fase aguda, dentro de los cuales los dos principales fueron: MIAMI (Metoprolol IV y luego VO en IAM, 1985) e ISIS-1 (Atenolol IV y luego VO en IAM, 1986). Demostró que los BB en la fase aguda del IAM (excluyendo a los pacientes con contraindicaciones e infartos con alto riesgo) evitaron 4 muertes, 6 reinfartos y 4 paros/FV, a expensas de 16 shock cardiogénicos (no fatales) más cada mil pacientes tratados.       

- COMMIT/CSS-2 (rama metoprolol), 2005: 45852 pacientes con IAMCEST de < 24 hs de evolución. Se probó metoprolol IV y luego VO versus placebo. A diferencia de otros estudios con BB, en los que sólo alrededor del 50% llegaron a recibir la droga, en el COMMIT el 98.5% de los pacientes recibieron BB. Si bien se excluyeron a los pacientes con contraindicación formal para BB, no se excluyó la congestión pulmonar (pacientes en KK B/C recibieron BB). También falta el dato de cuántos pacientes estaban inicialmente hipotensos (TAS < 100 mmHg), por lo que probablemente muchos pacientes hipotensos recibieron la medicación. Es decir, pacientes que en todos los otros estudios hubieran sido excluidos, en este estudio recibieron BB. Esto podría explicar por qué hubo un aumento de la mortalidad a expensas principalmente de mayor incidencia de shock, notable en las primeras 24 hs, neutralizando el efecto beneficioso de los BB en ese periodo (menor muerte, reinfarto y paro/FV).

Si en el COMMIT se analizaran subgrupos de menor riesgo, los resultados serían similares a los estudios realizados en la era prefibrinolítica. Por lo tanto, aunque el resultado global del COMMIT fue negativo para los BB, si se respetaran las indicaciones y contraindicaciones clásicas, se observaría un beneficio similar que al demostrado en otros estudios.

- Metaanálisis de Al-Reesi et. al., 2008: Incluyó más de 74.000 pacientes en 18 ensayos clínicos, en los que se administraron BB dentro de las primeras 72 hs del IAM, con un seguimiento de 6 semanas. Los resultados arrojaron que los BB disminuyen ligera pero significativamente la mortalidad a corto plazo en pacientes con IAM de bajo riesgo (KK A y B), sin beneficio en pacientes de mayor riesgo.       

 

BETABLOQUEANTES POST IAM A LARGO PLAZO

Los estudios enumerados más arriba demuestran el beneficio de los BB a corto plazo administrados en fase precoz post IAM, considerando las precauciones que deben tomarse en pacientes con riesgo de shock cardiogénico (hipotensión, congestión pulmonar, infartos extensos). La evidencia acerca del tratamiento a largo plazo con BB postIAM en pacientes sin otra indicación para BB (por ejemplo, angina, hipertensión o arritmias) es más escasa y contradictoria.

- Norwegian Timolol Trial, 1981: Comparó timolol vs placebo en 1884 pacientes post IAM. Demostró el beneficio de continuar el tratamiento con BB a largo plazo luego de un IAM (seguimiento 28-33 meses), en pacientes clínicamente estables y de bajo riesgo. Se reportó una reducción del 39,4% en mortalidad, 44,6% reducción en muerte súbita, y 28.4% reinfarto.

- BHAT Trial, 1983: Ensayo clínico americano que demostró que el beneficio de los BB (propranolol) post IAM se extiende por lo menos hasta los 3 años, siendo más pronunciado durante los primeros 12-18 meses. Cabe aclarar que el beneficio se observó principalmente en pacientes de alto riesgo (por ejemplo, con desarrollo de onda Q, o mayores de 60 años), mientras que en pacientes de bajo y moderado riesgo (que representaban el 88% del estudio) luego de 12 meses de tratamiento prácticamente no hubo diferencias.

- Stockholm Metoprolol Trial, 1985: Comparó metoprolol vs placebo en 301 pacientes, con un seguimiento de 36 meses. Se observó una reducción significativa en mortalidad cardiovascular, muerte súbita y reinfarto en el grupo de metoprolol, siendo mayor el beneficio en pacientes mayores de 64 años, y manteniéndose la divergencia de las curvas durante todo el seguimiento (a diferencia de los dos ensayos previos, en los que las curvas de eventos se hacían paralelas alrededor de los 12 meses de seguimiento). En el estudio no se hace mención de uso de aspirina o de la FEVI, por lo cual los resultados deben extrapolarse cuidadosamente.

 

Dos grandes metaanálisis (Yussuf et al en 1985, y Olsson et al en 1999) confirmaron lo analizado en los 3 estudios previos: El beneficio de los betabloqueantes post IAM (en pacientes sin otra indicación para recibir BB) se extiende hasta los 3 años, siendo mucho más evidente el beneficio en el primer año, y en pacientes de alto riesgo.       

 

¿QUÉ HAY DE NUEVO?

- REACH registry (subestudio), 2012: El registro REACH (Reduction for Atherothrombosis for Continued Health)  seleccionó 44.708 pacientes con 3 o más FRCV, o con enfermedad vascular previa. En este subestudio los pacientes fueron divididos en 3 grupos: IAM previo, enfermedad vascular pero sin IAM previo, y aquellos sólo con FRCV. Cada grupo fue subdividido a su vez en 2 subgrupos según recibieran o no BB, con un seguimiento de 4 años (media de 44 meses). En ninguno de los grupos se demostraron diferencias en punto final primario combinado (MACE). Sin embargo, en el grupo con IAM previo recientes (dentro de los 12 meses) hubo una reducción del 23% en la hospitalización por causa cardiovascular.

Nuevamente se demostró cierto beneficio de los BB postIAM, pero no más allá de los 12 meses posteriores al evento, y sin ningún impacto en la mortalidad. Sin embargo el REACH es un registro sobre el cual se pueden realizar estudios observacionales, no es un ensayo clínico, por lo que su aplicación es limitada.

-  CHARISMA (subestudio), 2014: El ensayo clínico CHARISMA (2003) analizó los efectos de AAS vs AAS + clopidogrel en 15603 pacientes estables con múltiples factores de riesgo cardiovascular, dentro de los cuales 4772 tenían IAM previo. Posteriormente se realizó un análisis post-hoc para establecer el beneficio de los BB en pacientes con y sin IAM previo. A los 28 meses de seguimiento, los BB se asociaron a una reducción del 31% en evento primario combinado (IAM, ACV y mortalidad CV), fundamentalmente por menor tasa de reinfarto, sin diferencia en mortalidad. En el resto de los pacientes del estudio que no tenían infarto previo los BB no se asociaron a mejores resultados, e incluso se observó una tendencia a aumentar el ACV. 

 

CONCLUSIONES

Actualmente las sociedades de Cardiología, a la hora de recomendar el uso de BB a largo plazo post IAM, se basa en estudios que en su mayoría son antiguos, previos a la era de la reperfusión y al tratamiento médico óptimo. Esto es importante ya que un miocardio reperfundido y viable se comporta de manera muy diferente a un miocardio necrótico y cicatrizado, donde son mucho más frecuentes las arritmias ventriculares y las complicaciones mecánicas. En este último escenario, los BB tienen un mayor impacto en la disminución de eventos post IAM.

En la actualidad los síndromes coronarios reciben un tratamiento mucho más intensivo que incluye la reperfusión temprana y efectiva, los IECA y antialdosterónicos (cuando corresponden), además de los betabloqueantes. Los estudios más recientes que incluyen el tratamiento médico óptimo y la reperfusión avalan el uso de los BB hasta alrededor de los 12 meses, pero no arrojan mucha más información más allá de este período.

 

BIBLIOGRAFÍA

- Evidencias en Cardiología: de los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas. Doval H, Tajer CD y col. 6º Ed. Bs As. Grupo de estudio, docencia e investigación clínica – GEDIC. 2010.

- Trials de la terapéutica cardiovascular. Fitz Maurice M, Brieva S. 10º Ed. Bs As. Ediciones de Estudios Cardiovasculares. 2016.

- Olsson G, Rehnqvist N, Sjogren A, et al. Long-term treatment with metoprolol after myocardial infarction: effect on 3 year mortality and morbidity. J Am Coll Cardiol 1985; 5[6]: 1428-37.

- Freemantle N, Cleland J, Young P, et al. Beta Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999; 318[7200]: 1730-7.

- Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366[9497]:1622-32.

- The beta-blocker heart attack trial. beta-Blocker Heart Attack Study Group. JAMA 1981; 246[18]: 2073-4.

- Pedersen TR. Six-year follow-up of the Norwegian Multicenter Study on Timolol after Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 1985; 313[17]: 1055-8.

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- β-Blockers and Cardiovascular Events in Patients With and Without Myocardial Infarction Post Hoc Analysis From the CHARISMA Trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7:00-00.

 

- β Blocker Use and Clinical Outcomes in Stable Outpatients With and Without Coronary Artery Disease. JAMA. 2012;308(13):1340-1349.

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