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Autor: Gonzalez Amigo, Maria Florencia.

Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Jose Penna, Bahía Blanca, Buenos Aires.

 

 

La fibrilación auricular (FA) es una de las arritmias mas frecuentes, teniendo tasas altas de morbilidad y mortalidad. Tanto su desarrollo como su progresión son favorecidos por la presencia de comorbilidades como hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y obesidad. Estas situaciones proinflamatorias propician el remodelado estructural de la auricula, y consecuentemente,  la progresión de la arritmia.

El control del ritmo ha sido la clave para mejorar la calidad de vida y el pronóstico de estos pacientes. Sin embargo no se ha hallado aún un tratamiento efectivo que logre modificar el remodelado estructural.

La terapia ¨upstream¨ se dirige a prevenir la ocurrencia o recurrencia de FA, tratando el sustrato arritmogénico con el empleo de drogas que detengan o incluso reviertan el remodelado estructural: antagonistas de la aldosterona (AA), inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Esta modalidad plantea que el control de comorbilidades y factores de riesgo cardiovasculares asociados favorecen al control del ritmo.

Objetivo

Demostrar la superioridad de la terapia ¨upstream¨ sobre la terapia convencional para lograr el control del ritmo sinusal en pacientes con FA temprana y leve a moderada disfunción sistólica y/o diastólica.

Materiales y métodos

Ensayo clínico de superioridad, prospectivo, randomizado, multicéntrico y abierto registrado entre 2009 y 2015.

Criterios de inclusión:

  • Edad > 40 años.
  • FA persistente, de < 5 años de evolución, sintomática.
  • Disfunción sistólica y/o diastólica leve a moderada de < 1 año de evolución.
  • Estabilidad clínica.
  • Candidatos para cardioversión eléctrica.

Criterios exclusión:

  • Uso de antiarritmicos, antagonistas aldosterona (AA).
  • Auricula izquierda >50 mm. FEy <25%.
  • Clase NYHA IV

Endpoint primario:

Presencia de ritmo sinusal luego de un año de seguimiento, registrado en 60/70% o mas de la duración de un monitoreo Holter de 7 días.

Endpoints secundarios:

  • Tamaño auricular.
  • Funciona ventricular izquierda.
  • Capacidad para realizar ejercicio.
  • Numero de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca u otras causas.
  • Calidad de vida.
  • Efectos adversos de la terapia ¨upstream¨. 

Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos. El grupo terapia upstream consistió en tratamiento con IECA y/o ARA II, AA y estatinas a dosis máximas toleradas, cardioversión eléctrica programada a las 3 semanas siguiente, tratamiento optimo de IC según recomendaciones de guías clínicas vigentes, restricción de líquidos y sodio, programa de entrenamiento físico supervisado, y visitas de asesoramiento de enfermería cada 6 semanas. El grupo tratamiento convencional incluyo cardioversión eléctrica programa convencional, tratamiento optimo de IC según recomendaciones de guías clínicas y visitas de seguimiento cada 6 semanas.

Resultados

Se incluyeron 250 pacientes, 119 fueron asignados a la terapia upstream y 126 al tratamiento convencional, siendo ambos grupos estadísticamente comparables. Al año de seguimiento 89 (75%) pacientes asignados al grupo terapia upstream presentaron ritmo sinusal mientras que en el otro grupo fueron 79 (63%). Al analizar tal resultados por subgrupos de pacientes, la terapia upstream resulto mas eficaz en mantener el ritmo sinusal en aquellos pacientes con Fey VI > 45%,  sexo masculino, menores de 65 años, con IMC > 28 KG/M2. En cambio los pacientes que presentaban enfermedad cardiovascular concomitante o cardiopatía coronaria obtuvieron mayor beneficio con la terapia convencional. No hubo diferencia en la necesidad de uso de antiarrítimicos ni de cardioversión eléctrica.

En cuanto a los endpoint secundarios, la terapia upstream demostró mayor beneficio en reducción de los volúmenes asistólicos y diastólicos, reducción de los valores de LDL y de NTproBNP, con p< 0.05. Si bien la Fey del VI aumento al año de seguimiento en los pacientes del grupo terapia upstream, esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

La presencia de efectos adversos en el grupo terapia upstream fue menor al 30% para todos los fármacos debiendo discontinuarse en el 6% de los casos los AA, en el 3% las estatinas y el el 1% los IECA o ARA II.

Conclusiones

La terapia upstream, combinado con la modificación de factores de riesgo y cambios del estilo de vida, es efectivo, factible y seguro para optimizar el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA persistente de corta evolución y leve a moderada insuficiencia cardiaca. Ademas demostró utilidad para la reducción de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular.

Es importante remarcar que el RACE 3 supone un cambio de orientación terapéutica hacia  la modificación de factores de riesgo a fin de mejorar el pronóstico de los pacientes con FA.

 

Vocalía CABA: Lucrecia María Burgos. Emilio Ruiz. Lin Yu Shan

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Mauro Rossi Prat

Jefe de Residentes Hospital El Cruce

Florencio Varela – Buenos Aires

 

Los eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad ateroesclerótica difusa continúan presentando una elevada incidencia pese a las múltiples intervenciones disponibles. Dichos eventos pueden ocurrir en forma de evento cardiovascular mayor, así como también como eventos a nivel de los miembros, incluyendo la amputación.

Dentro del arsenal terapéutico disponible hasta este momento, existen pocas estrategias que hayan logrado reducir paralelamente tanto aquellos eventos cardiovasculares mayores como aquellos eventos a nivel de los miembros.  En este contexto, dentro del estudio COMPASS, que evaluó la incidencia de nuevos eventos cardiovasculares en prevención secundaria pacientes con enfermedad ateroesclerótica estable, se analizó en forma separada el subgrupo de pacientes con enfermedad arterial periférica (incluye a la arteriopatía periférica de miembros inferiores y a la enfermedad carotídea) y la incidencia de eventos cardiovasculares en los mismos.

Dentro del total de pacientes, los criterios de elegibilidad que debían cumplir este subgrupo de pacientes incluían:

-          Antecedente de revascularización por enfermedad arterial periférica.

-          Amputación de miembro o pie a causa de enfermedad arterial periférica.

-          Claudicación intermitente con el agregado de:

o   Índice tobillo-brazo menor a 0.9 o

o   Estenosis significativa en arterias de los miembros, superiores al 50% de obstrucción.

-          Antecedente de revascularización por enfermedad carotídea.

-          Enfermedad carotídea asintomática con estenosis mayor al 50%.

-          Enfermedad coronaria sumada a un índice tobillo-brazo menor a 0.9.

Como ya conocemos, existían 3 ramas de tratamiento a las que los pacientes podían ser randomizados:

-          Rivaroxabán 5 mg, dos dosis al día, únicamente.

-          Aspirina 100 mg/día únicamente.

-          La combinación Rivaroxabán 2.5 mg c/12 horas + aspirina 100 mg/día.

Como puntos finales de eficacia, se evaluaron los eventos cardiovasculares mayores en forma combinada (MACE: muerte cardiovascular, infarto o ACV) y también el combinado de eventos cardiovasculares con compromiso de miembros (MALE). Éste punto final combinado incluía la isquemia severa de miembros con requerimiento de intervención (angioplastia, cirugía, trombólisis, amputación). También se evaluó separadamente la incidencia amputación por sobre el antepié, de causa vascular.

Dentro de los puntos finales de seguridad, se evaluó la incidencia de sangrado mayor según los criterios modificados del ISTH.

De igual manera que en el estudio original, existió un punto final para la evaluación del beneficio clínico neto. En este subgrupo de pacientes, éste incluía los eventos cardiovasculares mayores, los eventos relacionados con compromiso de miembros, así como también al sangrado fatal y a aquel sangrado sintomático con afectación de un órgano.

Los pacientes con enfermedad arterial periférica constituían el 27,2% del total de los pacientes incluídos en el COMPASS, cumpliendo los criterios de elegibilidad un total de 7.470 pacientes. Entre ellos, 4.129 (55%) presentaban enfermedad arterial de miembros inferiores, 1.919 (25.6%) presentaban enfermedad carotídea, y 1.422 (19%) presentaban enfermedad coronaria y un índice tobillo bajo disminuido. La media de seguimiento fue de 21 meses.

Analizando las características basales de los pacientes, se encontró que los mismos tenían una edad media de 68 años, una elevada prevalencia de tabaquismo (tanto ex tabaquistas como tabaquistas actuales) e hipertensión arterial, y un porcentaje total de pacientes diabéticos del 44%. Un 69% de los pacientes ya habían presentado un evento cardiovascular previo (enfermedad coronaria o ACV) y se encontraban tratados con estatinas en un 84%. Ninguna de estas características fue diferente significativamente entre los 3 grupos.

El evento final combinado de eficacia se presentó en un 6.9% de pacientes tomando sólo aspirina, versus un 5.1% en aquellos randomizados a la combinación rivaroxabán + aspirina y un 6% en los que tomaron sólo rivaroxabán.  Se logró observar que la rama rivaroxabán + aspirina presentó una reducción del riesgo relativo del punto final combinado de un 28%, con un hazard radio de 0.72, siendo esta diferencia estadísticamente significativa respecto al uso de aspirina sola. Descomponiendo dicho punto combinado, podemos observar que la significación estadística se alcanza estrictamente a expensas de la disminución del ACV, aunque con una tendencia favorable en los otros componentes del punto final. La reducción del riesgo absoluto a favor de la combinación rivaroxabán + aspirina para este punto combinado fue del 1.8%, dando de esta forma un número necesario a tratar (NNT) de 55 pacientes para lograr prevenir un evento cardiovascular mayor en 21 meses de tratamiento.

En la comparación entre rivaroxabán sólo y aspirina sola, no existieron diferencias significativas en la incidencia del punto final combinado de eficacia.

El punto final de eventos a nivel de los miembros tuvo un descenso significativo de eventos (MALE) para la combinación rivaroxabán y aspirina así como también del rivaroxabán solo en comparación con la aspirina.  La reducción del riesgo relativo de ambas ramas con rivaroxabán fueron del 46 y el 37%, respectivamente, en comparación con la aspirina sola, ambas diferencias, como ya se dijo, resultaron estadísticamente significativas. En términos absolutos, la diferencia fue del 1 % ( 1.2% rivaroxabán + AAS vs 2.2% AAS sola) y el 0.8% (1.4% rivaroxabán solo vs 2.2% AAS sola), respectivamente. De esta manera, el NNT para evitar un evento mayor a nivel de los miembros (MALE) será de 100 pacientes para la rama rivaroxabán + aspirina, y de 125 pacientes para la rama rivaroxabán solo.

Para el punto final de amputación mayor, se evidenció una reducción del riesgo relativo del 70% para la rama rivaroxabán + aspirina en comparación con la aspirina sola, diferencia estadísticamente significativa. En términos absolutos, la diferencia fue de un 0.5% (0.2% vs 0.7%) consiguiendo de esta forma un NNT de 200 pacientes a tratar con rivaroxabán + aspirina durante 21 meses para evitar una amputación. El rivaroxabán solo en comparación con la aspirina logró reducir también la cantidad de amputaciones, aunque dicha diferencia no alcanzó la significación estadística.

Posteriormente, se realizó un análisis de todos los eventos de eficacia (MACE, MALE y amputación) en forma combinada. En este análisis combinado se logró identificar una disminución del riesgo relativo de eventos del 31% para la rama rivaroxabán más aspirina en comparación con la aspirina sola. Dicha diferencia alcanzó la significación estadística, con una diferencia en términos absolutos del 2.7%. Nuevamente utilizando este parámetro para el cálculo del NNT, podemos decir que se necesitarían tratar con rivaroxabán + aspirina por 21 meses a un total de 37.2 pacientes para evitar alguno de los componentes de este punto combinado.

La rama rivaroxabán sola, si bien mostró una tendencia favorable, no se asoció a una disminución significativa en la incidencia de este punto final.

 

 

Respecto a la incidencia de sangrados (punto final de seguridad) se pudo apreciar que existió un aumento significativos de los mismos en las dos ramas que utilizaron rivaroxabán. El aumento de los sangrados pareciera ser a expensas de sangrados no fatales, aunque sintomáticos y que involucraron algún órgano sistémico. En el análisis combinado de todos los sangrados, el aumento del riesgo relativo fue del 61% para la rama rivaroxabán + AAS y del 68% en la rama rivaroxabán; ambas estadísticamente significativas. Es importante destacar que la tasa de sangrados totales fue baja, de un 3.1 y 3.2% en las ramas que usaron rivaroxabán, y de un 1.9% en la rama aspirina sola. La diferencia en términos absolutos fue del  1.2 y 1.3%, respectivamente; obteniendo así un número necesario a dañar (NND) de 83.

En el análisis del beneficio clínico neto (sumatoria de los eventos de eficacia y de los sangrados) pudo apreciarse un número significativamente menor de pacientes afectados en el grupo rivaroxabán + aspirina en comparación con la aspirina. Se evidenció una reducción del riesgo relativo del 28%, y en términos absolutos de un 2.5% (6.8% vs 9.3%).

De esta manera, se logra demostrar con poco margen de duda el beneficio clínico neto de la combinación rivaroxabán + aspirina en la reducción de eventos cardiovasculares mayores y de eventos relacionados con los miembros inferiores. El aumento esperable en el número de sangrados, significativo por cierto, no involucró sangrados fatales, y el análisis separado del beneficio clínico neto aumenta y mejora la validez externa del estudio.

El alcance de la terapia con los nuevos anticoagulantes orales es creciente e incesante, con múltiples escenarios que comienzan a incluirlos como una opción terapéutica válida y reconocida. Las limitaciones de estos fármacos continúan siendo hasta el momento los costos, y también la falta de accesibilidad sistemática de los antídotos. Es justamente en función del beneficio demostrado (cada vez en más escenarios) que se deberá enfatizar en la mejoría de estas limitaciones, para lograr un alcance masivo y sistemático de los nuevos anticoagulantes orales a la población general.

 

Vocalía CABA: Lucrecia María Burgos. Emilio Ruiz. Lin Yu Shan

 

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Autor: Leonel Benaim

Sanatorio de la Trinidad Mitre

 

 

Introducción:

Los pacientes con diagnóstico de diabetes (DBT) desarrollan precozmente enfermedad ateroesclerótica, con una presentación más difusa y mayor grado de lesiones coronarias distales que la población general. 

El 25% de los pacientes con enfermedad coronaria multivaso candidatos a revascularización son diabéticos (1). Varios estudios (2)(3), entre ellos el FREEDOM (Strategies for multivessel revascularizations in patients with diabetes) (4), evidenciaron que los pacientes con diabetes sometidos a cirugía tuvieron una menor tasa de mortalidad a largo plazo que aquellos revascularizados con angioplastia percutánea (ATC).

Sin embargo, dichos estudios no hacen referencia a la proporción de diabéticos tipo 1. Se desconoce en la actualidad cual es la mejor estrategia de revascularización en estos pacientes.

Materiales y métodos:

Estudio de cohorte observacional, llevado a cabo en Suecia entre 1995 y 2013. Se incluyeron pacientes con DBT tipo 1 sometidos a una primera revascularización de al menos 2 arterias coronarias. Se definió a la DBT tipo 1 como aquellos pacientes diagnosticados antes de los 30 años de edad y tratados únicamente con insulina. Se excluyeron pacientes con antecedente de cirugía cardiotorácica previa, lesión de tronco de coronaria izquierda, procedimiento de emergencia, ATC por infarto agudo de miocardio (IAM) con supradesnivel del ST, cirugía valvular o vascular asociada a la cirugía de revascularización miocárdica (CRM).

El punto final primario fue definido como muerte por todas las causas y al punto final secundario como el combinado de muerte por enfermedad coronaria, IAM, accidente cerebrovascular (ACV) o nueva revascularización.

Resultados:

La población estudiada fue de 2546 pacientes con una media de edad de 60 años y una hemoglobina glicosilada de 8,5%, con historia de DBT tipo I de 30 años de evolución y perfil lipídico adecuado según el objetivo.

El 73% fue sometido a ATC y el 27% restante a CRM. Los pacientes sometidos a CRM presentaron una mayor tasa de enfermedad de tres vasos (84% vs 54%). Aquellos sometidos a ATC eran más añosos, con diabetes de evolución más prolongada y con una mayor tasa de comorbilidades tales como IAM, ACV, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal y cáncer.

El punto final primario ocurrió en el 45% de pacientes de la rama ATC frente a un 53% en el grupo CRM. El riesgo absoluto de mortalidad fue mayor en el grupo ATC tanto al año como a los cinco años de seguimiento.

El punto final secundario fue superior en el grupo sometido a ATC a expensas de una mayor tasa de revascularización (CRM 24% vs ATC 65%).

 

 

 

Conclusión:

La CRM se asoció a una reducción del punto final primario y del secundario a expensas de una menor incidencia de revascularizaciones.

Este estudio nos aporta información valiosa de una población diabética tipo 1 con enfermedad coronaria multivaso sometidos a revascularización. Representa el primer ensayo que trata a estos pacientes de manera discriminada de los diabéticos tipo 2.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que al no ser una población randomizada, las características basales de la misma podrían influir en los resultados obtenidos, ya que los pacientes con mayor tasa de comorbilidades (ACV, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal avanzada, cáncer, mayor evolución de diabetes) fueron sometidos a ATC.

Es necesario la realización de ensayos randomizados para definir la mejor estrategia de revascularización en dicha población.

 

Bibliografía:

  1. Jang, J. S., Spertus, J. A., Arnold, S. V., Shafiq, A., Grodzinsky, A., Fendler, T. J., ... & Cohen, D. J. (2015). Impact of multivessel revascularization on health status outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel coronary artery disease. Journal of the American College of Cardiology, 66(19), 2104-2113.
  2. BARI Investigators. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1997;96:1761–9.
  3. Kappetein AP, Head SJ, Morice MC, et al., SYNTAX Investigators. Treatment of complex coronary artery disease in patients with diabetes: 5-year results comparing outcomes of bypass surgery and percutaneous coronary intervention in the SYNTAX trial. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:100613.
  4. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al., FREEDOM Trial Investigators. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367:237584

Full text: http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/08/16/13/23/sat130pm-cabg-pci-survival-type-1-diabetes-esc-2017

 

Vocalía CABA: Lucrecia María Burgos. Emilio Ruiz. Lin Yu Shan

 

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Juan Pablo Cattaneo

Sagrado Corazón

 

 

La eficacia de las diversas estrategias de anticoagulación no ha sido establecida de manera certera en pacientes con síndrome coronario agudo que se someten a angioplastia transluminal coronaria (ATC). El uso de bivalirudina o heparina en estos pacientes siempre tuvo como objetivo mejorar los resultados clínicos de la intervención manteniendo un equilibrio entre las complicaciones trombóticas y los eventos hemorrágicos.

El objetivo del presente ensayo era determinar si el uso de bivalirudina disminuía la tasa muerte por cualquier causa, el re- infarto y eventos hemorrágicos en comparación con la utilización de heparina no fraccionada en pacientes con SCACEST y SCASEST sometidos a ATC.

Materiales y métodos

Es un ensayo clínico abierto, multicéntrico, aleatorizado, basado en el registro SCAAR, en el que se inscribieron pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (SCACEST) y sin elevación de segmento ST (SCASEST) que estaban recibiendo tratamiento con un potente inhibidor del receptor P2Y12 (ticagrelor, prasugrel o cangrelor) sin el uso previsto de inhibidores de la glicoproteína IIb / IIIa, los cuales fueron sometidos a ATC.  Fueron asignados aleatoriamente a recibir bivalirudina o heparina durante la  ATC, utilizándose el acceso radial en la mayoría de los casos. Las dosis utilizadas fueron:

Bivalirudina: bolo de 0,75 mg / kg, seguida de una infusión de 1,75 mg / kg / hr; y la dosis de heparina no fraccionada fue de 70-100 U / kg.

  • El Endpoint Primario fue el combinado de mortalidad por cualquier causa, infarto agudo de miocardio o sangrado mayor durante 180 días de seguimiento.
  • En el Endpont secundario se analizaron por separado los componentes del Endpoint primario, stroke y stent trombosis.

Resultados

Entre junio de 2014 y septiembre de 2016 un total de 6006 pacientes (3005 con SCACEST y 3001 con SCASEST) se aleatorizaron a la rama bivalirudina (n=3004) y heparina no fraccionada (n=3002). 

La edad media fue de 68 años, el porcentaje de mujeres fue del 26% y 16% de Diabéticos. El 90% de las ATC fueron realizas por via radial, y se utilizó ticagrelor en el 95%, prasugrel 2%, cangrelor <1%.

A los 180 días, el endpoint primario ocurrió en el grupo de bivalirudina en el 12,8% y en el 12.3% en el grupo de heparina ((Hazard ratio (HR), 0.96; 95% intervalo de confianza (IC), 0.83 a 1.10; P = 0.54). El infarto agudo de miocardio se produjo en el 2,0% de los pacientes del grupo bivalirudina y en el 2,4% en el grupo heparina (HR 0,84; IC del 95%: 0,60 a 1,19; P = 0,33), hemorragia mayor en 8,6% y 8,6% (HR, 1,00, IC del 95%, 0,84 a 1,19, P = 0,98), trombosis del stent en 0,4% y 0,7%, (HR, 0,54; IC del 95%: 0,27 a 1,10; P = 0,09) muerte en 2,9% y 2,8% respectivamente.

Conclusiones

Entre los pacientes sometidos a ATC por infarto agudo de miocardio no se encontró diferencia significativa entre el tratamiento con bivalirudina y el tratamiento con heparina en lo que respecta a la tasa de muerte, re infarto, o eventos hemorrágicos importantes durante 180 días de seguimiento.

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MANEJO INICIAL DE LA VÍA AÉREA EN PACIENTES CON PARO CARDIACO EXTRA-HOSPITALARIO: INTUBACIÓN OTROTRAQUEAL VS. VENTILACIÓN MÁSCARA-BOLSA

 

Lucrecia M. Burgos.

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires

 

El manejo de la vía aérea con intubación endotraqueal (IOT) ha sido el estándar de atención en la reanimación cardiopulmonar de los pacientes en paro cardíaco fuera del hospital. Pero su eficacia ha sidocuestionada por estudios retrospectivos de registros internacionales que sugieren que la supervivencia es mucho menor cuando se realiza IOT durante la reanimación. Los estudios han propuesto que la ventilación máscara-bolsa (VMB) o ambú es más seguro y más eficaz.

El ensayo CAAM fue un ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado y multicéntrico que comparó el impacto de VMB versus IOT en la supervivencia y la función neurológica de los pacientes con paro cardiaco extrahospitalario.

El estudio incluyó 2.043 pacientes con paro cardiaco fuera del hospital de 15 centros en Francia y 5 en Bélgica. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir VMB o IOT durante la reanimación cardiopulmonar.

El objetivo primario fue la supervivencia con buena función neurológica, definida como Glasgow-Pittsburgh Cerebral Performance Categories (CPC) de 2 o menos, a los 28 días.

Los investigadores encontraron la misma tasa de supervivencia con buen resultado neurológico al día 28 en los dos grupos (4,2% con VBM vs. 4,3% con IOT). Sin embargo, la técnica de VMB fracasó en el 6,3% de los pacientes en comparación con la IOT, que fracasó en 2,5% (p <0,0001). También hubo una mayor incidencia de regurgitación / aspiración gástrica con VBM (14,9%) en comparación con IOT (7,7%, p <0,0001).

El ensayo no fue concluyente con respecto a la demostración de no inferioridad de la VBM en comparación con IOT para el manejo de las vías respiratorias durante la RCP en pacientes con paro cardíaco extrahospitalario. Sin embargo, este estudio aleatorizado no confirmó la superioridad de la VMB reportada en estudios observacionales. Por otro lado la VMB está asociada con mayor número de complicaciones.

Convenios

 

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