ATC vs. CRM en pacientes con DBT tipo I y enfermedad multivaso

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Autor: Leonel Benaim

Sanatorio de la Trinidad Mitre

 

 

Introducción:

Los pacientes con diagnóstico de diabetes (DBT) desarrollan precozmente enfermedad ateroesclerótica, con una presentación más difusa y mayor grado de lesiones coronarias distales que la población general. 

El 25% de los pacientes con enfermedad coronaria multivaso candidatos a revascularización son diabéticos (1). Varios estudios (2)(3), entre ellos el FREEDOM (Strategies for multivessel revascularizations in patients with diabetes) (4), evidenciaron que los pacientes con diabetes sometidos a cirugía tuvieron una menor tasa de mortalidad a largo plazo que aquellos revascularizados con angioplastia percutánea (ATC).

Sin embargo, dichos estudios no hacen referencia a la proporción de diabéticos tipo 1. Se desconoce en la actualidad cual es la mejor estrategia de revascularización en estos pacientes.

Materiales y métodos:

Estudio de cohorte observacional, llevado a cabo en Suecia entre 1995 y 2013. Se incluyeron pacientes con DBT tipo 1 sometidos a una primera revascularización de al menos 2 arterias coronarias. Se definió a la DBT tipo 1 como aquellos pacientes diagnosticados antes de los 30 años de edad y tratados únicamente con insulina. Se excluyeron pacientes con antecedente de cirugía cardiotorácica previa, lesión de tronco de coronaria izquierda, procedimiento de emergencia, ATC por infarto agudo de miocardio (IAM) con supradesnivel del ST, cirugía valvular o vascular asociada a la cirugía de revascularización miocárdica (CRM).

El punto final primario fue definido como muerte por todas las causas y al punto final secundario como el combinado de muerte por enfermedad coronaria, IAM, accidente cerebrovascular (ACV) o nueva revascularización.

Resultados:

La población estudiada fue de 2546 pacientes con una media de edad de 60 años y una hemoglobina glicosilada de 8,5%, con historia de DBT tipo I de 30 años de evolución y perfil lipídico adecuado según el objetivo.

El 73% fue sometido a ATC y el 27% restante a CRM. Los pacientes sometidos a CRM presentaron una mayor tasa de enfermedad de tres vasos (84% vs 54%). Aquellos sometidos a ATC eran más añosos, con diabetes de evolución más prolongada y con una mayor tasa de comorbilidades tales como IAM, ACV, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal y cáncer.

El punto final primario ocurrió en el 45% de pacientes de la rama ATC frente a un 53% en el grupo CRM. El riesgo absoluto de mortalidad fue mayor en el grupo ATC tanto al año como a los cinco años de seguimiento.

El punto final secundario fue superior en el grupo sometido a ATC a expensas de una mayor tasa de revascularización (CRM 24% vs ATC 65%).

 

 

 

Conclusión:

La CRM se asoció a una reducción del punto final primario y del secundario a expensas de una menor incidencia de revascularizaciones.

Este estudio nos aporta información valiosa de una población diabética tipo 1 con enfermedad coronaria multivaso sometidos a revascularización. Representa el primer ensayo que trata a estos pacientes de manera discriminada de los diabéticos tipo 2.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que al no ser una población randomizada, las características basales de la misma podrían influir en los resultados obtenidos, ya que los pacientes con mayor tasa de comorbilidades (ACV, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal avanzada, cáncer, mayor evolución de diabetes) fueron sometidos a ATC.

Es necesario la realización de ensayos randomizados para definir la mejor estrategia de revascularización en dicha población.

 

Bibliografía:

  1. Jang, J. S., Spertus, J. A., Arnold, S. V., Shafiq, A., Grodzinsky, A., Fendler, T. J., ... & Cohen, D. J. (2015). Impact of multivessel revascularization on health status outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel coronary artery disease. Journal of the American College of Cardiology, 66(19), 2104-2113.
  2. BARI Investigators. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1997;96:1761–9.
  3. Kappetein AP, Head SJ, Morice MC, et al., SYNTAX Investigators. Treatment of complex coronary artery disease in patients with diabetes: 5-year results comparing outcomes of bypass surgery and percutaneous coronary intervention in the SYNTAX trial. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43:100613.
  4. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al., FREEDOM Trial Investigators. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367:237584

Full text: http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/08/16/13/23/sat130pm-cabg-pci-survival-type-1-diabetes-esc-2017

 

Vocalía CABA: Lucrecia María Burgos. Emilio Ruiz. Lin Yu Shan

 

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