RACE 3

Ratio: 0 / 5

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Autor: Gonzalez Amigo, Maria Florencia.

Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Jose Penna, Bahía Blanca, Buenos Aires.

 

 

La fibrilación auricular (FA) es una de las arritmias mas frecuentes, teniendo tasas altas de morbilidad y mortalidad. Tanto su desarrollo como su progresión son favorecidos por la presencia de comorbilidades como hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y obesidad. Estas situaciones proinflamatorias propician el remodelado estructural de la auricula, y consecuentemente,  la progresión de la arritmia.

El control del ritmo ha sido la clave para mejorar la calidad de vida y el pronóstico de estos pacientes. Sin embargo no se ha hallado aún un tratamiento efectivo que logre modificar el remodelado estructural.

La terapia ¨upstream¨ se dirige a prevenir la ocurrencia o recurrencia de FA, tratando el sustrato arritmogénico con el empleo de drogas que detengan o incluso reviertan el remodelado estructural: antagonistas de la aldosterona (AA), inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Esta modalidad plantea que el control de comorbilidades y factores de riesgo cardiovasculares asociados favorecen al control del ritmo.

Objetivo

Demostrar la superioridad de la terapia ¨upstream¨ sobre la terapia convencional para lograr el control del ritmo sinusal en pacientes con FA temprana y leve a moderada disfunción sistólica y/o diastólica.

Materiales y métodos

Ensayo clínico de superioridad, prospectivo, randomizado, multicéntrico y abierto registrado entre 2009 y 2015.

Criterios de inclusión:

  • Edad > 40 años.
  • FA persistente, de < 5 años de evolución, sintomática.
  • Disfunción sistólica y/o diastólica leve a moderada de < 1 año de evolución.
  • Estabilidad clínica.
  • Candidatos para cardioversión eléctrica.

Criterios exclusión:

  • Uso de antiarritmicos, antagonistas aldosterona (AA).
  • Auricula izquierda >50 mm. FEy <25%.
  • Clase NYHA IV

Endpoint primario:

Presencia de ritmo sinusal luego de un año de seguimiento, registrado en 60/70% o mas de la duración de un monitoreo Holter de 7 días.

Endpoints secundarios:

  • Tamaño auricular.
  • Funciona ventricular izquierda.
  • Capacidad para realizar ejercicio.
  • Numero de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca u otras causas.
  • Calidad de vida.
  • Efectos adversos de la terapia ¨upstream¨. 

Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos. El grupo terapia upstream consistió en tratamiento con IECA y/o ARA II, AA y estatinas a dosis máximas toleradas, cardioversión eléctrica programada a las 3 semanas siguiente, tratamiento optimo de IC según recomendaciones de guías clínicas vigentes, restricción de líquidos y sodio, programa de entrenamiento físico supervisado, y visitas de asesoramiento de enfermería cada 6 semanas. El grupo tratamiento convencional incluyo cardioversión eléctrica programa convencional, tratamiento optimo de IC según recomendaciones de guías clínicas y visitas de seguimiento cada 6 semanas.

Resultados

Se incluyeron 250 pacientes, 119 fueron asignados a la terapia upstream y 126 al tratamiento convencional, siendo ambos grupos estadísticamente comparables. Al año de seguimiento 89 (75%) pacientes asignados al grupo terapia upstream presentaron ritmo sinusal mientras que en el otro grupo fueron 79 (63%). Al analizar tal resultados por subgrupos de pacientes, la terapia upstream resulto mas eficaz en mantener el ritmo sinusal en aquellos pacientes con Fey VI > 45%,  sexo masculino, menores de 65 años, con IMC > 28 KG/M2. En cambio los pacientes que presentaban enfermedad cardiovascular concomitante o cardiopatía coronaria obtuvieron mayor beneficio con la terapia convencional. No hubo diferencia en la necesidad de uso de antiarrítimicos ni de cardioversión eléctrica.

En cuanto a los endpoint secundarios, la terapia upstream demostró mayor beneficio en reducción de los volúmenes asistólicos y diastólicos, reducción de los valores de LDL y de NTproBNP, con p< 0.05. Si bien la Fey del VI aumento al año de seguimiento en los pacientes del grupo terapia upstream, esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

La presencia de efectos adversos en el grupo terapia upstream fue menor al 30% para todos los fármacos debiendo discontinuarse en el 6% de los casos los AA, en el 3% las estatinas y el el 1% los IECA o ARA II.

Conclusiones

La terapia upstream, combinado con la modificación de factores de riesgo y cambios del estilo de vida, es efectivo, factible y seguro para optimizar el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FA persistente de corta evolución y leve a moderada insuficiencia cardiaca. Ademas demostró utilidad para la reducción de factores de riesgo y enfermedad cardiovascular.

Es importante remarcar que el RACE 3 supone un cambio de orientación terapéutica hacia  la modificación de factores de riesgo a fin de mejorar el pronóstico de los pacientes con FA.

 

Vocalía CABA: Lucrecia María Burgos. Emilio Ruiz. Lin Yu Shan

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