Autor: Ferreyra Maximiliano. Residente de Cardiología. Segundo año. Hospital Municipal Héctor Cura. Olavarría. Buenos Aires.

 

HIPÓTESIS

 

Para el año 2003 se publicaba el: »Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ” (JNC 7) que recomendaba iniciar tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes mellitus tipo II (DBT II) con presión arterial sistólica (PAS) de 130 mmHg o superior. Proponía como objetivo de tratamiento reducir la PAS a cifras menores de dicho valor. Debido a la escasez de ensayos clínicos aleatorizados para apoyar esta recomendación es que surge el ensayo » The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes” (ACCORD) ‘‘blood pressure trial” (ACCORD BP) publicado en 2010 con  el objetivo de demostrar que el descenso intensivo de la presión arterial (PAS inferior a 120 mmHg), reduce los eventos cardiovasculares mayores en este grupo de pacientes. 

 

MATERIALES Y MÉTODOS

 

El estudio con pacientes diabéticos, se subdividió en tres grupos: el que se enfocó en los niveles de  glucemia (ACCORD glycemia trial), el que analizó a los lípidos (ACCORD lipid trial), y el que estudió la PAS, ACCORD BP. Este último fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado y no ciego. 

Se randomizaron un total de 4733 pacientes. De estos, 2362 fueron asignados al control intensivo de la PAS (inferior a 120 mmHg) y 2371 a la terapia estándar (PAS inferior a 140 mmHg).

 

Criterios de Inclusión:

 

Pacientes con  DBT II con hemoglobina glicosilada de 7.5% o más y que:

 

  • Tuvieran 40 años de edad o mayores con enfermedad cardiovascular, o 55 años de edad o más con evidencia anatómica de aterosclerosis, albuminuria, hipertrofia, o al menos dos factores de riesgo adicionales para enfermedades cardiovasculares (dislipidemia, hipertensión, tabaquismo u obesidad).

 

  • Tuvieran PAS entre 130 y 180 mmHg  que estuvieran tomando tres o menos antihipertensivos y con proteinuria en 24 horas de menos de 1,0 g.

 

Criterio de exclusión: 

 

  • IMC de más de 45, un nivel de creatinina sérica de más de 1,5 mg/dl y otras enfermedades graves.

 

El punto final primario fue la primera aparición de evento cardiovascular mayor, que se definió como el compuesto por infarto de miocardio (IM) no fatal, accidente cerebrovascular (ACV) no fatal o muerte cardiovascular.

 

Los puntos finales secundarios incluyeron la combinación del punto final primario más cualquier revascularización u hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva (ICC); el evento coronario fatal, no fatal o angina inestable; IM no fatal; ACV fatal; ACV no mortal; muerte por cualquier causa; muerte por causas cardiovasculares; y hospitalización o muerte por ICC.

 

En el grupo de tratamiento intensivo, la toma de PAS se realizó una vez al mes durante los primeros 4 meses, luego hasta el final del estudio fue cada 2 meses. En el grupo de tratamiento estándar, el régimen fue: al primer mes, a los 4 meses; y luego cada 4 meses. 

 

Los antihipertensivos utilizados fueron los que disminuyeron los eventos cardiovasculares en diabéticos.

 

RESULTADOS

 

Las características de base eran similares entre los dos grupos. La edad media de los participantes fue de 62,2 años; 47,7% eran mujeres y el 33,7% tenía enfermedad cardiovascular al inicio del estudio. La PAS y la diastólica media de los participantes al inicio del estudio fueron 139,2 mmHg y 76,0 mmHg, respectivamente. 

 

La duración media del seguimiento  fue de 4,7 años para el criterio principal de valoración. 

 

La tasa de efectos adversos estadísticamente significativos fueron más frecuentes en el grupo de tratamiento intensivo siendo estos: hipotensión, bradicardia, arritmias y a nivel analítico hipopotasemia y elevación de la creatinina sérica. Respecto a la presencia de microalbuminuria en la última visita fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar y no hubo diferencia en la necesidad de diálisis entre ambos grupos. 

 

El resultado compuesto primario de IM no fatal, ACV no fatal o muerte por causas cardiovasculares ocurrió en 445 participantes. La tasa fue de 1,87% anual en el grupo de terapia intensiva en comparación con el 2,09% por año en el grupo de terapia estándar, sin diferencia significativa entre grupos, como se observa en la Figura 1.

 

Hubo 294 muertes por cualquier causa y 118 muertes por causas cardiovasculares. 

Las tasas de muerte por cualquier causa fueron de 1,28% por año en el grupo de terapia intensiva y 1,19% en el grupo de terapia estándar (HR: 1,07; IC del 95%, 0,85 a 1,35; p=0,55).

 

Las tasas de muerte por causas cardiovasculares fueron 0,52% por año en el grupo de terapia intensiva y 0.49% en el grupo de terapia estándar (HR: 1,06; IC del 95%, 0,74 a 1,52; p= 0,74). 

 

Las diferencias  significativas fueron vistas  en la tasa de ACV total (0,32% por año en el grupo de terapia intensiva vs. 0,53% por año en el grupo de terapia estándar; [HR: 0,59; IC del 95%, 0,39 a 0,89; p=0.01]) y en la tasa de ACV no fatal (0,30% por año en el grupo intensivo  vs. 0,47% por año en el grupo estándar [HR: 0,63; IC del 95 %, 0,41 a 0,96; p= 0,03]).

 

Figura 1.

CONCLUSIÓN 

 

El grupo de pacientes con tratamiento intensivo, no demostró disminuir los puntos finales primarios ni secundarios a excepción de la tasa de ACV total y no fatal presentando mayores tasas de efectos adversos.

 

Para realizar esta interpretación debemos tener en cuenta que los pacientes derivado a este subestudio mantenían sus niveles de glucemia controlados durante todo el seguimiento y qué, posiblemente la mayoría de los dislipémicos severos fueron incluidos en el  estudio ACCORD lipid, dejando a los de menor riesgo en el ACCORD BP.

 

También deberíamos cuestionarnos si solo 5 años son suficientes para evaluar los efectos cardiovasculares de una población con cifras tensionales bien controladas. 

 

Posterior a este estudio se realizaron varios ensayos clínicos aleatorizados y metanálisis dónde la cifra objetivo era una PAS inferior a 130 mm Hg. En algunos de ellos se observaron reducción de las causas de muerte cardiovascular, otros se limitaron a cifras inferiores a 140 mm Hg mostrando los mismos efectos. Hay análisis post ad hoc del ACCORD BP, donde si se retira la interacción con el tratamiento hipoglucemiante intensivo y se limita exclusivamente a analizar los efectos de la reducción de la PAS, se mostró una reducción de los  comorbilidades cardiovasculares con un tratamiento intensivo a inferior a 130 mmHg.

 

Actualmente hay discrepancia entre el objetivo establecido ,la Sociedad Española de Cardiología (2018) recomienda un objetivo de PAS menor a 130 mmHg en menores de 65 años,  mientras que por ejemplo la Sociedad Argentina de Cardiología (2018), recomienda PAS inferior a 140 mmHg de sistólica y 90 mmHg de diastólica, basados en los resultados de este estudio. 

 

Podría ser aceptable una PAS inferior a 130 mmHg, recordando individualizar el tratamiento en cada paciente según la tolerancia, la aparición de efectos adversos y la presencia de otras comorbilidades.