Autor: Delgado, Jezabel Karina
Abstract:
Introducción: La cardiografía de impedancia (CGI) es un método no invasivo, rápido, continuo y reproducible para evaluar el estado hemodinámico de un paciente. Puede utilizarse en distintos escenarios clínicos como insuficiencia cardiaca o hipertensión arterial, particularmente en pacientes con refractariedad al tratamiento, donde nos permite realizar una mejor caracterización del fenotipo hipertensivo y elegir la estrategia farmacológica más específica que intervenga en la alteración hemodinámica predominante (1).
Palabras claves: Cardiografía de impedancia, hipertensión, presión arterial, monitorización hemodinámica.
Introducción
La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en la Argentina es del 36,3%, en coincidencia con los reportes de la Organización Mundial de la Salud para la región. En el registro RENATA 2 publicado en el año 2017 la mitad de los hipertensos recibían tratamiento farmacológico y sólo la cuarta parte estaban controlados con el mismo (4). Algunos de los motivos de ello son la prevención primaria inadecuada, desconocimiento del riesgo, falta de simplicidad, inercia terapéutica, responsabilidad insuficiente por el paciente, sistema de salud no solidario, falta de adherencia del paciente, poco acceso a los medicamentos, entre otros (3).
La definición de Hipertensión Resistente es aquella situación en la que no se alcanza el objetivo de control, Tensión Arterial de < 140/90mmHg, a pesar de realizar tratamiento no farmacológico (modificaciones del estilo de vida) asociado al farmacológico con tres agentes antihipertensivos a la máxima dosis tolerada, en el que debe estar incluido un diurético. La combinación de fármacos más habitual es la de un antagonista del calcio, un inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina (ARA II), y un diurético tiazídico. Por otro lado, la Hipertensión Arterial Refractaria se define como aquellos casos que no alcanzan el objetivo de control a pesar de utilizar cinco o más antihipertensivos, precisando en algunas definiciones que ésta quíntuple combinación ha de incluir un diurético tiazídico y un fármaco antagonista mineralocorticoide. Además, para el correcto diagnóstico de la misma debe excluirse la hipertensión arterial pseudo resistente por fenómeno de bata blanca o causas secundarias de hipertensión arterial (5).
Aunque tanto la hipertensión resistente como la refractaria afectan a una minoría de todos los hipertensos, este grupo continúa experimentando tasas de eventos cardiovasculares desproporcionadamente altas a pesar de los nuevos tratamientos.
Fisiopatológicamente la hipertensión representa un desequilibrio de las fuerzas hemodinámicas dentro de la circulación, generalmente caracterizado por una resistencia vascular sistémica elevada (2). Por ello la Cardiografía por Impedancia (CGI) desde su primera descripción por Kubicek y col. hace más de 40 años ha despertado el interés tanto de los médicos clínicos como de los investigadores ya que ofrece la posibilidad de realizar una valoración latido a latido del estado hemodinámico del paciente sin los inconvenientes de los métodos invasivos, de manera rápida y reproducible, permitiendo de esta manera poder identificar los perfiles hemodinámicos implicados en el mecanismo patológico de la HTA para poder realizar una adecuada terapéutica (1).
Desarrollo
La CGI es un método no invasivo que puede utilizarse desde sectores de atención primaria, como en lugares de alta complejidad, que nos permite clasificar a los pacientes en diferentes perfiles hemodinámicos y, de esta manera, realizar un tratamiento dirigido al mecanismo fisiopatológico implicado, a diferencia de si lo haríamos de manera empírica.
Es una técnica que permite una determinación rápida, continua y reproducible del gasto cardiaco. Mide los cambios en la resistencia eléctrica del tórax que se producen por las variaciones en el volumen sanguíneo en la aorta durante todo el ciclo cardíaco. Esta medición continua del cambio en la impedancia o las fluctuaciones del volumen sanguíneo durante la sístole y la diástole, permite determinar el volumen sistólico, el gasto cardiaco, la contractilidad miocárdica y el contenido total de fluido del tórax (6).
Los dispositivos de cardiografía de impedancia utilizan un sistema de electrodos tetrapolar (Figura 1). A través de dos electrodos (uno en la parte alta del abdomen y otro en la parte alta del cuello) ingresa una corriente constante de alta frecuencia y baja magnitud creando en el tórax un campo eléctrico homogéneo. Los otros dos electrodos (uno en la raíz del cuello y el otro a nivel de la apófisis xifoides) detectan los cambios en el voltaje y la señal del electrocardiograma.
Se realiza con el paciente en decúbito supino y su método se basa en la ley de Ohm, donde en un cuerpo cilíndrico estático se mide el flujo o una corriente eléctrica que es igual al voltaje sobre la impedancia o resistencia (Z). Pero en nuestro cuerpo al ser dinámico la impedancia varía constantemente y va a depender entre otras cosas de la duración de la fase de flujo pulsátil y de la distensibilidad del árbol arterial, similar a lo que sería corriente alterna en un circuito eléctrico.
La impedancia (Z) en el tórax, es inversamente proporcional al contenido de líquido en el mismo. Con cada latido el corazón bombea la sangre hacia la aorta, lo cual aumenta el contenido de líquido en el tórax produciendo una disminución de la impedancia al flujo de corriente eléctrica (6). La cardiografía de impedancia convierte la medida de la impedancia eléctrica del tórax en un trazado de ondas, del cual pueden obtenerse una variedad de parámetros, relacionados con diferentes eventos fisiológicos (Figura 2) (6).
Los parámetros más importantes para determinar el volumen sistólico y el gasto cardíaco son el dz/dt y el TEV. Mientras en el electrocardiograma se registran los eventos eléctricos del corazón, la cardiografía de impedancia produce un trazado de las fases mecánicas de la contracción cardiaca. La evaluación conjunta de los intervalos y segmentos del ECG y la señal dZ/dt de la cardiografía de impedancia, permite hacer un análisis general de actividades electromecánicas del corazón (6). Las principales ondas del trazado de la cardiografía de impedancia aparecen representadas en la figura 2.
De acuerdo a las variables obtenidos a partir de la CGI se pueden calcular distintos parámetros hemodinámicos de utilidad clínica (Tabla 1) (6, 7).
En el estudio de hipertensión resistente y/o refractaria hay valores de mayor interés como la Tensión Arterial media (PAM) y el índice latido (IL) cuyos valores normales oscilan entre PAM: 84 – 100 (Torr), valores mayores corresponden a un estado hipertenso, menores corresponden a un estado hipotenso. En cuanto el IL el valor normal oscila entre 35 – 65 mL/latido/m2, valores mayores corresponden a un estado hiperdinámico y valores menores corresponden a un estado hipodinámico (Figura 3) (3, 7).
Otros parámetros que debemos tener en cuenta para conocer los patrones hemodinámicos son la vasoactividad, la volemia, inotropismo y cronotropismo. Como el cambio de impedancia con la postura (ΔTBI), si se observa un cambio reducido en la impedancia con la postura (<3 ohmios) en asociación con una presión arterial elevada sugiere un exceso de volumen cardiopulmonar, con la indicación de tratamiento diurético. Con todos ellos podemos realizar un tratamiento individualizado y dirigido de acuerdo a los factores que se encuentran alterados (Tabla 2).
En cuanto a la evidencia con la que contamos sobre el uso del método en el año 2002 se realizó un estudio que utilizó la cardioimpedancia en Hipertensión Resistente. Se incluyeron pacientes con cifras tensionales mayores a 140/90 mmHg a pesar de encontrarse con más de 2 antihipertensivos, y fueron evaluados por especialistas en HTA de la American Society of Hypertension en un programa de 3 meses. Se incluyeron 117 pacientes, de los cuales se dividieron en dos grupos: aquellos con control de medicación por patrones hemodinámicos con CGI y aquellos controlados por médicos especialistas. Las características basales de ambas poblaciones eran similares en edad, índice de masa corporal, función renal y comorbilidades. Como resultado se observó que la presión arterial se redujo mediante el tratamiento farmacológico intensificado en ambos grupos de tratamiento, el número final de medicamentos antihipertensivos, el número total de dosis diarias definidas y el número de visitas no difirieron. Sin embargo, los niveles de presión arterial alcanzados fueron más bajos para los tratados de acuerdo con las medidas hemodinámicas con CGI que para los tratados solo por especialistas (139±2/72±1 versus 147±2/79±1 mm Hg, P<0,01 para las presiones sistólica y diastólica), esta diferencia produjo mejores tasas de control en el grupo de tratamiento hemodinámico en comparación con el grupo de atención especializada (56 % versus 33 % controlado a 140/90 mm Hg, P <0,05) (Figura 4) (2).
Otro estudio realizado en el año 2006 utilizó la cardioimpedancia en pacientes con HTA mal controlada pero no debían estar en tratamiento con más de 3 antihipertensivos (no se seleccionaron pacientes en rango de HTA refractaria), y se dividieron en 2 grupos, uno seguido por patrones hemodinámicos (n: 69) y el otro a tratamiento médico estándar (n: 95) se los siguió por 3 meses. Se observó que las reducciones de la presión arterial sistólica en el brazo hemodinámico fueron mayores desde el inicio (19 mm Hg frente a 11 mmHg; P <0,01) como así también la diastólica (12 mm Hg frente a 5 mm Hg; P <0,001). El grupo guiado por CGI logró la presión arterial objetivo (<140/90 mm Hg) con mayor frecuencia (77% versus 57% P <0.01) y un nivel de presión arterial más agresivo (<130/85 mm Hg) con mayor frecuencia (55% versus 27% P<0,0001). Los resultados de este estudio indican que la terapia antihipertensiva guiada por CGI en pacientes hipertensos no controlados con >/= 1 medicación es más eficaz que la atención estándar (8).
Por último, podemos nombrar un estudio publicado en 2013, donde se seleccionaron 134 pacientes HTA con cifras no controlada tratados con al menos 2 antihipertensivos, donde solo el 8% cumplía con los criterios de hipertensión Arterial refractaria. Fue un estudio observacional, descriptivo, donde se realizó controles con CGI por un sistema moderno como HOTMAN para identificar los moduladores hemodinámicos similares a los ya descriptos para CGI convencional adicionando señales del Electrocardiograma, lo que nos provee información del índice cardiaco, contractilidad, inotropismo, índice sistólico y resistencias vasculares sistémicas permitiendo identificar cuál de los moduladores se encontraban alterados. En los resultados podemos ver que un estado hemodinámico anormal es el resultado de niveles anormales en uno o una combinación de moduladores hemodinámicos. Dado que cualquier modulador único podría ser responsable de un trastorno hemodinámico, se dividió a la población del estudio en cuatro subgrupos según el número de moduladores hemodinámicos alterados ( Figura 5 ). Se observó que en un 45% se encontraban alterados más de 3 moduladores; donde los más frecuentes fueron la hipervolemia, la hipoinotropia y vasoconstricción, que se encontraban alterados en un 38% de los casos. En conclusión, el análisis de los moduladores hemodinámicos podría preceder a la modificación del tratamiento farmacológico y a la decisión de la terapéutica adecuada de los pacientes con HTA (7).
Conclusión
Como conclusión podemos observar que, si bien hacen falta mayores estudios, la cardioimpedancia es un método no invasivo, rápido y reproducible, que nos brinda información útil para evaluar al paciente con hipertensión arterial, en especial los pacientes resistentes o refractarios al tratamiento médico, y así guiar su terapéutica a través de su mecanismo fisiopatológico con una diana específica.
Referencias
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- Taler S, Textor S, Augustine J. Resistant Hypertension Comparing Hemodynamic Management to Specialist Care, Hypertension. 2002; 39: 982–988.
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- DELUCCHI A, MAJUL C, VICARIO A, CEREZO G, FÁBREGUES G. Registro Nacional de Hipertensión Arterial. Características epidemiológicas de la hipertensión arterial en la Argentina. Estudio RENATA 2. Revista Argentina Cardiología. 2017(85):354-360.
- Seguraa J, Gorostidib M. Hipertensión arterial resistente. Nefrología al día. 2021. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/408.
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- Viigimaa M, Talvik A, Wojciechowska W, Kawecka-Jaszcz K, Toft I, Stergiou GS, et al. Identification of the hemodynamic modulators and hemodynamic status in uncontrolled hypertensive patients. Blood Press. 2013 Dec;22(6):362-70.
- Smith R, Levy P, Ferrario C. Value of Noninvasive Hemodynamics to Achieve Blood Pressure Control in Hypertensive Subjects. Hypertension. 2006; 47 (4): 771-777.
Abraham W, Trupp R, Mehra M, Lawless C, Mitchell J, Le T, et al. Prospective Evaluation of Cardiac Decompensation in Patients with Heart Failure by Impedance Cardiography Test: The PREDICT Multicenter Trial. Circulation. 2004;110(3):597.
Figuras
FIGURA N.º 1: Sistema de electrodos tetrapolares. La corriente eléctrica ingresa al tórax a través de los electrodos más externos. Los cambios en la impedancia al flujo de la corriente en el tórax son detectados por los electrodos más internos.
Extraído de Ochoa J, McEwen J, Aristizábal D. Principios de la evaluación hemodinámica no invasiva con cardiografía de impedancia. Revista Colombiana Cardiología. 2009. 16 (3): 91-102.
FIGURA N.º 2: Trazado y ondas de Cardiografía de Impedancia. Z0 impedancia basal; A Contracción auricular; B: apertura de la válvula aórtica; C: punto de máximo flujo en la Aorta (dZ/dt max), máxima contracción mecánica; X cierre de la válvula aórtica; Y: cierre de la válvula pulmonar; O: apertura de la válvula mitral, PRE: Periodo pre eyección: TEV: Tiempo de eyección ventricular; TRIV: Tiempo de relajación isovolumétrica, TLLV: Tiempo de llenado ventricular; ITS: Intervalo de tiempo sistólico.
Extraído de Ochoa J, McEwen J, Aristizábal D. Principios de la evaluación hemodinámica no invasiva con cardiografía de impedancia. Revista Colombiana Cardiología. 2009. 16 (3): 91-102.
FIGURA N.º 3: Perfiles hemodinámicos estimados por CGI.
Extraído de Viigimaa M, Talvik A, Wojciechowska W, Kawecka-Jaszcz K, Toft I, Stergiou GS, et al. Identification of the hemodynamic modulators and hemodynamic status in uncontrolled hypertensive patients. Blood Press. 2013 Dec;22(6):362-70
FIGURA N.º 4: Resultados del estudio Tratamiento de Hipertensión Arterial Resistente. Medidas de Hipertensión arterial al inicio y al final en los grupos seguidos por patrones hemodinámicos y en el grupo seguidos por médicos especialistas. Con mayor disminución de los niveles de HTA en los seguidos por cardio impedancia.
Extraído de Taler S, Textor S, Augustine J. Resistant Hypertension Comparing Hemodynamic Management to Specialist Care, Hypertension. 2002. 39: 982–988.
FIGURA N.º 5: Subgrupos de perfiles hemodinámicos de acuerdo a los resultados de la cardioimpedancia donde se observó las distintas alteraciones de los moduladores hemodinámicos en los pacientes con Hipertensión arterial no controlada correspondientes a este estudio. El 45% presentaba tres alteraciones de los moduladores permitiendo adelantarnos al tratamiento.
Extraído Viigimaa M, Talvik A, Wojciechowska W, Kawecka-Jaszcz K, Toft I, Stergiou GS, et al. Identification of the hemodynamic modulators and hemodynamic status in uncontrolled hypertensive patients. Blood Press. 2013 Dec;22(6):362-70
Tablas
TABLA N.º 1: Parámetros hemodinámicos determinados mediante Cardiografía de Impedancia.
Extraído de Ochoa J, McEwen J, Aristizábal D. Principios de la evaluación hemodinámica no invasiva con cardiografía de impedancia. Revista Colombiana Cardiología. 2009. 16 (3): 91-102.
TABLA 2: Tratamiento guiado de acuerdo a los distintos perfiles hemodinámicos, teniendo en cuenta el Índice Cardíaco y la Resistencia Vascular Sistémica.
Extraído de Taler S, Textor S, Augustine J. Resistant Hypertension Comparing Hemodynamic Management to Specialist Care, Hypertension. 2002. 39: 982–988.
