‘Control de Frecuencia Cardiaca en Fibrilación Auricular’. Autor: Spaini, Emilia Macarena, Residente 2° año de cardiología, hospital Universitario Austral, Pilar, Buenos Aires.
La fibrilación auricular (FA) ocupa un lugar muy relevante en la práctica cardiológica. La prevalencia se incrementa a medida que aumenta la edad de la población, con porcentajes del 1% entre los 55-59 años y del 18% en mayores de 85 años.
Es una afección que se asocia a elevada morbimortalidad en pacientes de riesgo. Las tres afecciones más significativas son el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) de causa embólica, la embolia sistémica, la insuficiencia cardiaca sintomática y la miocardiopatía inducida por arritmia. Sin una intervención terapéutica, aumentaría la mortalidad (1.5 a 1.9 veces según el Framingham Heart Study) e incrementa el riesgo de presentar eventos tromboembólicos o síntomas incapacitantes.
El riesgo embólico se reduce dramáticamente con la anticoagulación. La presencia de insuficiencia cardiaca asociada a la pérdida de la contracción auricular y la miocardiopatía inducida por arritmia requiere control de ritmo, aunque también podrían ser útiles el control de la frecuencia cardiaca.
Las dos metas más importantes en estos pacientes son la prevención del tromboembolismo y la mejoría de los síntomas. Para ello contamos con dos estrategias fundamentales, la anticoagulación y el control de ritmo o frecuencia cardiaca.
Ahora, ¿Es posible convivir con la FA o debemos intentar revertirla a toda costa?
De acuerdo con el estudio AFFIRM que incluyó 4060 pacientes, con una edad promedio de 70+/- 9 años en donde el 69% de los pacientes presentaban FA con más de 48 horas evolución se observó una tendencia a la disminución de la mortalidad en el grupo en quien se optó por el control de la frecuencia cardiaca (15,3%) vs. el grupo control del ritmo (17,8%) (p=0,058). Asimismo, si bien los índices de calidad de vida fueron similares, los pacientes con estrategia de control de ritmo tuvieron mayor número de internaciones.
Otro estudio con resultados similares, que sugiere mayor número de internaciones en el grupo de control de ritmo es el HOT CAFE. Incluyó 205 pacientes con FA persistente (104 pacientes para control de ritmo y 101 para control de frecuencia). El grupo de control de ritmo presentó una tasa de admisión hospitalaria del 74% vs. 12% del grupo con control de frecuencia (p<0,0001).
En ambos estudios (AFFIRM y HOT CAFE) en el análisis por subgrupos, se evidenció una mejor evolución con el control de la frecuencia cardiaca en mujeres, hipertensos, portadores de cardiopatía isquémica o aquellos sin historia de insuficiencia cardiaca.
Dado que muchos episodios de FA de reciente inicio revierten a ritmo sinusal espontáneamente, existe un interrogante en relación a si es necesario intentar una reversión farmacológica o eléctrica inmediata. El estudio RACE 7 ACWAS (n: 437), estudio multicéntrico abierto con un diseño de no inferioridad que incluyó pacientes estables con FA de <36 horas de evolución. El objetivo principal fue evaluar la presencia de ritmo sinusal a 4 semanas mediante la comparación de una estrategia diferida de esperar y ver (control de la frecuencia cardiaca a menos de 110 latidos/minuto y cardioversión dentro de las 48 hs sin uso de ecocardiograma transesofágico) vs. la estrategia de cardioversión farmacológica (mayormente con flecainida) o eléctrica inmediata. No hubo diferencias en la tasa de mantenimiento de ritmo sinusal al mes (91% vs 94%), como tampoco en la incidencia de ACV.
El metaanálisis ‘Rate-Control vs Rhythm-Control In Patients With Atrial Fibrillation’ publicado en 2005 por el equipo de Testa, analizó cinco estudios en total (PIAF, STAF, RACE, AFFIRM, HOT CAFÉ) que entre todos reclutaron 5239 pacientes con FA donde la media de edad entre los estudios fue de 65,1 años, y compararon control de la frecuencia vs. ritmo. El mismo evidenció una reducción del punto final combinado de muerte o ACV tromboembólico, en el grupo control de la frecuencia cardiaca (HR 0,84; IC95% 0.73 a 0.98; p=0,02), con un NNT de 50.
La recidiva anual post-CVE es del 50% al 75% sin tratamiento. La presencia de insuficiencia cardiaca descompensada o insuficientemente medicada, los trastornos tiroideos, la anemia, los trastornos hidroelectrolíticos y la presencia del síndrome de apneas de sueño son algunos de los factores que favorecen la recurrencia. Sin embargo, los factores más importantes que predisponen a la recidiva son: el tamaño auricular izquierdo mayor de 4,7 cm; la duración prolongada de la arritmia; la presencia de valvulopatía mitral y la edad avanzada.
Como conclusión en pacientes con FA aguda, la estrategia de anticoagulación con control de frecuencia y reevaluación al mes podría ser una opción segura y efectiva. En la FA subaguda o crónica en pacientes añosos, con alta tasa de recurrencia, debe plantearse el control de frecuencia también como una alternativa válida. En múltiples estudios el control de la frecuencia cardiaca fue superior al intento de revertir y mantener el ritmo sinusal: requirió menos internaciones e incluso tendencia a menor mortalidad. Si bien el control de ritmo es preferible en la mayoría de las circunstancias, existiría un subgrupo de pacientes en quienes podría ser una opción razonable.
‘Control de ritmo en Fibrilación auricular’. Autor: Carrizo Facundo, Residente 3° año de cardiología, Sanatorio San Gerónimo, Santa Fe.
La FA es la arritmia sostenida más común en los adultos, padeciéndola un 2-4 % de la población general. Su prevalencia es aún mayor con la edad y con las comorbilidades de los pacientes, en los que, sin intervención terapéutica, aumenta la morbilidad, así como la mortalidad.
Según las últimas guías la intervención se basa en 3 pilares fundamentales: “El ABC de la FA”: Anticoagulación, buen control de síntomas, tratamiento de comorbilidades y factores de riesgo.
El papel de la denominada terapia de control de ritmo en el manejo de estos pacientes continúa siendo en la actualidad un tema controvertido.
La FA, interpretada como un trastorno progresivo, que a menudo pasa de ser una arritmia intermitente a persistente. La carga clínica se asocia a mayor riesgo de incidencia de insuficiencia cardiaca y mortalidad por todas las causas. Datos de Ensayos clínicos aleatorizados (ECA) coinciden en demostrar un riesgo tromboembólico residual significativamente más bajo en los pacientes anticoagulados con FA paroxística, comparada con FA persistente. Como se demostró en el estudio ROCKET-AF 2014 los pacientes con FA persistente tuvieron tasas ajustadas más altas de ACV o embolia sistémica (2,18 frente a 1,73 eventos por 100 años-paciente, P = 0,048) y mortalidad por todas las causas (4,78 frente a 3,52, P = 0,006), lo que sugiere además que los peores resultados asociados con la FA pueden estar relacionados con secuelas electromecánicas o hemodinámicas del ritmo. Entre los factores de riesgo de progresión de la FA se incluyen la edad, la insuficiencia cardiaca (IC), la hipertensión arterial, enfermedad renal crónica, EPOC, la diabetes mellitus, el antecedente de ictus y las dimensiones de la aurícula izquierda.
Existe consenso con respecto a la relación entre FA y miocardiopatía auricular, entendiéndose esta como “cualquier complejo de cambios estructurales, arquitectónicos, contráctiles o electrofisiológicos que afectan a las aurículas con el potencial de producir manifestaciones clínicamente relevantes”. Se sabe que dicha arritmia induce una remodelación auricular metabólica, electromecánica y estructural que contribuye al mantenimiento, progresión y estabilización de la propia FA.
Por todo lo comentado previamente, entendemos que los pacientes con ritmo sinusal presentan mejor evolución que aquellos que persisten en ritmo de FA, en los cuales la incidencia de IC, mortalidad, ACV y remodelado auricular es mayor, y a su vez presentan peor calidad de vida. La evolución de la FA con el tiempo puede ser volverse irreversible o menos susceptible al tratamiento, esto se basa en el concepto de que la “Fibrilación auricular genera más fibrilación auricular”, por perpetuar los mecanismos que la generan y los que la mantienen. Por lo que radica aquí la importancia de restaurar el ritmo sinusal, fisiológico, en estos pacientes, en especial en periodos tempranos para detener su evolución.
Dentro de los ECA más importantes en los que se evaluó control de ritmo vs control de frecuencia se encuentran el AFFIRM, en el año 2002, donde se estudiaron 4060 pacientes en un periodo de 6 años, un grupo a control de la frecuencia (bloqueadores beta y bloqueadores de los canales) y un grupo control del ritmo (farmacológica o con cardioversión eléctrica. La mayoría de los pacientes tenían edad avanzada, característica a destacar como un marcador de la probable larga evolución de la arritmia y menor probabilidad de lograr el control de ritmo. Además, el mantenimiento del ritmo sinusal no fue en sí mismo un punto final primario, y la prevalencia del mismo en el grupo de control del ritmo durante el seguimiento fue del 82,4 %, 73,3 % y 62,6 % al año, tres y cinco años, respectivamente. En los resultados se observó que los pacientes en el grupo de control de ritmo tuvieron una probabilidad significativamente mayor de ser hospitalizados y tener efectos adversos de los medicamentos que los del grupo de control del ritmo, pero sin diferencias significativas en mortalidad. Por lo que en este estudio no se pudo demostrar una clara ventaja del control de ritmo sobre frecuencia cardiaca, pero es probable que los resultados no puedan generalizarse para la población más joven.
En el año 2018, se realiza el estudio CASTLE-AF, donde se evalúan 397 pacientes con FA paroxística o permanente, sintomáticos por IC, con Fey reducida <35% y portador de un dispositivo (cardiodesfibrilador implantable o terapia de resincronización cardiaca), y se los asignó a recibir tratamiento médico (tanto para frecuencia como para control del ritmo) vs ablación de venas pulmonares, donde esta última se asoció con una tasa significativamente más baja de un compuesto de muerte y hospitalización por IC, así como también de la carga arrítmica en comparación con la terapia médica. Mostrando un beneficio del control de ritmo con la técnica de ablación de venas pulmonares sobre el resto de las terapéuticas.
Al año siguiente, 2019, en el estudio CABANA, se comparó en 2204 pacientes la ablación por catéter vs tratamiento clínico convencional en los pacientes con FA sintomática, sin IC. Si bien la ablación no mostró la reducción del punto final primario compuesto por muerte por todas las causas, ACV incapacitante, hemorragia grave o PCR, si se observó al año una reducción relativa significativa de 48% de FA recurrente. Cabe recordar que hubo una alta tasa de crossover entre los pacientes lo que pudo haber afectado los resultados.
Para destacar, estos dos últimos estudios muestran el efecto altamente significativo de la terapia de control de ritmo con ablación con catéter sobre los síntomas de los pacientes con FA.
En el estudio EAST-AFNET 4, realizado en 2020, se evaluaron 2789 con FA temprana (diagnosticada ≤1 año antes de la inscripción) y afecciones cardiovasculares, a recibir control temprano del ritmo (ablación o farmacológico) o atención habitual (anticoagulación, control de la frecuencia cardiaca y utilización de control de ritmo sólo en pacientes que persisten sintomáticos con tratamiento óptimo). Como resultado del mismo, los pacientes del grupo control de ritmo temprano tuvieron una reducción estadísticamente significativa del punto final primario compuesto de muerte de causa cardiovascular, ACV, hospitalizaciones por IC o síndrome coronario. Mostrando el beneficio del control de ritmo en la disminución de eventos cardiovasculares.
Por último, en cuanto a las estrategias, se evaluó en el EARLY- AF, el control de ritmo con ablación por catéter vs terapia farmacológica en pacientes con FA paroxística sintomática, donde observó una disminución significativa del punto final primario compuesto por recurrencia de taquiarritmia en un año a favor de la terapia de ablación.
Actualmente, las guías europeas, recomiendan con nivel de evidencia I A el tratamiento de control del ritmo para mejorar síntomas y la calidad de vida en los pacientes sintomáticos con FA. El método puede ser farmacológico como primera línea, o utilizando ablación con catéter, estando este último indicado posterior al fracaso de los fármacos (Clase I), o como primera opción en pacientes que presenten disfunción de VI a causa de la taquicardiomiopatía (Clase IB).
Por lo expuesto previamente sobre los resultados de los últimos estudios, se puede observar que la reversión a ritmo sinusal, en especial en el periodo temprano de la enfermedad, se asocia con mejores resultados de eventos cardiovasculares. La persistencia de la arritmia en el tiempo genera remodelado auricular que perpetúa el ciclo de la FA, generando insuficiencia cardiaca o empeoramiento de la misma, no solo por la taquiarritmia sino también como consecuencia la asincronía que genera en el ventrículo.
Por lo tanto, se debe tener en cuenta qué paciente se beneficia con cada estrategia terapéutica disponible, evaluando sus síntomas y comorbilidades, realizando el manejo de cada paciente de manera individualizada.
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