Romero Daniel Prospero Matías

Hospital Justo José de Urquiza Concepción del Uruguay.

Autor responsable: Daniel Prospero Matías Romero, Hospital Justo José de Urquiza- Concepción del Uruguay.

Resumen
Lp(a), es un tipo de LDL-c unido covalentemente a un polipéptido que le confiere poder trombótico, además de su capacidad aterogénica, lo que explica su relación directa con ECV y estenosis aortica calcificada. Sus niveles vienen determinados genéticamente por lo que se deben dosar al menos una vez en la vida. Debido a que no existe hasta la fecha terapia dirigida, la estrategia para su control se basa en el control intensivo de los factores de riesgo, y el riesgo cardiovascular residual.
Palabras claves: Lipoproteina a y riesgo cardiovascular. Niacina y Lp(a), IPCSK 9. Actualidad de la Lp(a). Estatinas y riesgo cardiovascular. Evento vascular precoz.


Introducción
La Lipoproteína a ((Lp)a), partícula relativamente desconocida hasta hace unos años, ha cobrado interés como factor de riesgo independiente para eventos cardiovasculares (ECV) y estenosis aortica esclerodegenerativa (1), si bien todavía existe controversia sobre su papel en la práctica clínica. Niveles elevados de la misma se han asociado con un riesgo cardiovascular alto. Dicha molécula está conformada por una partícula de colesterol low density lipoprotein (LDL-c) unida por un puente disulfuro a la cadena poli peptídica de la apoproteina a, fragmento al que se le atribuye efectos procoagulantes por su similitud estructural con el plasminogeno, lo cual asociado a la carga de fosfolípidos oxidativos transportados, con un tamaño que le confiere la propiedad de fluir por la pared endotelial, le termina otorgando su poder ateroesclerótico.
En quienes dosar Lp(a)?
Aproximadamente el 90% de su concentración es determinada genéticamente, por lo que las guías europeas de prevención cardiovascular recomiendan dosar su nivel al menos una vez en la vida en la población general (evidencia clase IIa, Nivel C). Es de especial utilidad en pacientes con riesgos limítrofes entre moderado y alto, quienes pueden beneficiarse de una reclasificación a un grupo de mayor riesgo, para recibir medidas de prevención intensificadas. Se recomienda, además, su dosaje especialmente en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular precoz, antecedentes familiares de enfermedad vascular precoz y/o niveles elevados de Lp(a), hipercolesterolemia familiar, y ECV recurrente a pesar de tratamiento optimo con estatinas.
Como interpretar los resultados?
Existe controversia respecto sobre valores de corte y unidades a expresar los niveles de Lp a. Debido a la relación continua entre sus niveles elevados y el Riesgo de ECV por lo que no se ha podido establecer un punto de corte inequívoco, considerándose elevado por algunos autores valores de corte de 30 mg/dl (2) y, por otros 50 mg/dl (3). En un estudio realizado por Gudbjartsson et al se concluyó que a diferencia de la masa, la concentración molar de la Lp(a) es lo que afecta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, por lo que se sugiere la expresión de valores en nmol/l, con 125 Nmol/L

Lp(a) elevada. Y Ahora?
No existe terapia especifica al momento que reduzca los niveles de Lp(a), si bien hay nuevas drogas en fase de desarrollo.
El enfoque actual se dirige a intensificar el control de los factores de riesgo tradicionales, en plan de disminuir el riesgo cardiovascular global. La dieta y el ejercicio no afectan a los niveles de lipoproteína (a), por lo que en estos individuos se aconseja el uso de fármacos hipolipemiantes, con el fin de reducir el colesterol LDL, a niveles óptimos. Dentro de estas opciones, se ha observado que el inicio de estatinas incrementa el valor de Lp(a), sin elevar significativamente el riesgo cardiovascular. Aquellos pacientes que no logran valores en metas con estatinas, pueden requerir la adición de ezetimibe, el cual no tiene repercusión en Lp (a). En aquellos que persisten fuera de metas, pueden tratarse con un IPCSK 9, los cuales reducen los valores de Lp (a) y con ello, el RCV. Respecto a estas últimas drogas, si bien no poseen indicación en pacientes con valores de LDL dentro de valores deseados con persistencia de Lp (a) elevada, en un análisis del estudio Fourier que asignó aleatoriamente a pacientes con ECV tratados con estatinas a evolocumab o placebo, evolocumab redujo el riesgo de muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio o revascularización coronaria urgente. Después de ajustar los cambios en el LDL, cada reducción de 25 nmol/L en Lp(a) de evolocumab condujo a una reducción del riesgo relativo del 15 %. (4).
La niacina a altas dosis demostró en el estudio HPS2-THRIVE reducir los valores de Lp(a), aunque fue detenido prematuramente, por la alta incidencia de efectos adversos, por lo que hoy no se considera una opción terapéutica. (5).
En cuanto al ácido acetil salicílico, no hay datos concluyentes sobre su efecto directo sobre niveles de Lp(a), aunque de acuerdo a las últimas recomendaciones, se podría considerar en prevención primaria en pacientes entre 40 y 70 años con alto riesgo cardiovascular y con bajo riesgo de sangrado (indicación clase IIb) (6). La presencia de Lp(a) elevada favorece la indicación de AAS.
Debido a que, como ya se mencionó, el 75% a 90% del nivel de Lp(a) está determinado genéticamente, no es necesario un nuevo dosaje, siendo útil el monitoreo de sus niveles en el grupo familiar.

Conclusión.
Los niveles de Lp(a) tienen clara relación con el riesgo de ECV y estenosis aortica calcificada, y sumado a los determinantes genéticos y su transmisión autosómica dominante, también se relaciona con ECV precoces individual, y en el grupo familiar. Por esto se recomienda su dosaje al menos una vez en la vida. Debido a la falta de terapia dirigida y la estabilidad de sus niveles a lo largo de la vida del individuo, la estrategia actual se basa en el control de forma intensiva de factores de riesgo cardiovascular, modificables.

Referencias
1.Tsimikas, S. Editorial comment: Independent Association of Lipoprotein(a) and Coronary Artery Calcification With Atherosclerotic Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol. 2022 Mar, 79 (8) 769–771
2-  Anderson T, Grégoire J, Pearson G, Barry A, Couture P, Dawes M, et al. 2016 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the management of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Can J Cardiol. 2016; 32(11): 1263- 82. doi: 10.1016/j.cjca.2016.07.510
3- Nordestgaard B, Chapman M, Ray K, Borén J, Andreotti F, Watts G, et al. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J . 2010; 31(23):2844-53. doi: 10.1093/eurheartj/ehq386
4- Robert S. Rosenson, James H. Stein, y Pablo Durrington.(2022). Lipoproteína (a) . En Mason W. Freeman (Ed). Uptodate
5- HPS2-THRIVE Collaborative Group (2013). HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25 673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment. European heart journal, 34(17), 1279–1291.
6- Arnett D, Blumenthal R, Albert M, Buroker A, Goldberger Z, Hahn E, et al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019.