¿UNA ENTIDAD DE TRANSICIÓN O UNA ENTIDAD FISIOPATOLÓGICA ÚNICA?
Fiorini, Gabriela Soledad.
Residente de 4to año, Hospital de Alta Complejidad “J. D. Perón”, Formosa Capital.
Imaz, Gerónimo Tomas.
Residente de 4to año, Hospital “Julio Cecilio Perrando”, Resistencia, Chaco.
Entidad de transición: Fiorini, Gabriela Soledad.
A los pacientes que presentan diagnóstico de insuficiencia cardiaca (IC) se los puede categorizar según la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI). Hay estudios que afirman que la IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) y con fracción de eyección reducida (ICFEr), junto con la llamada zona gris: la IC con función sistólica del ventrículo izquierdo levemente reducida (ICFE-Lr), representan diferentes síndromes fisiopatológicos. Sin embargo, la Guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sugiere que este último presenta características de ambas entidades, tanto de ICFEr como de ICFEp.
Por ello reconocerla es fundamental ya que, si la consideramos como una transición podríamos plantear herramientas para el diagnóstico y un tratamiento multidisciplinario más adecuado. También ayudaría a retrasar su progresión y con ella el aumento de la mortalidad en este grupo.
La ICFE-Lr (previamente llamada IC de rango intermedio) se describió por primera vez en 2013 en las guías de la American Heart Association (AHA) junto con el American College of Cardiology (ACC), como la presencia de los síntomas típicos de falla cardiaca y una FEVI entre el 41-49%. En el 2016 la ESC define por primera vez, a la IC de rango intermedio, cómo FEVI de 40-49%, asociada a signos y síntomas de IC. Estos eran: péptidos natriuréticos elevados y al menos un criterio adicional, enfermedad estructural cardíaca relevante (hipertrofia ventricular izquierda o dilatación de aurícula izquierda) o disfunción diastólica. En el 2021 la ESC, la redefine finalmente como ICFE-Lr a la FEVI entre 41-49% asociada sólo a signos y síntomas de IC. La ACC/AHA, en el último consenso en 2022, agregan a la clasificación a la IC con FEVI mejorada. La misma se define como FEVI previa ≤40 % y una medición de seguimiento de FEVI >40 %. Además, categoriza a la ICFE-Lr como: FEVI entre 41%–49% asociada a evidencia de presiones de llenado del ventrículo izquierdo aumentadas espontáneas o provocadas (péptido natriurético elevado, medición hemodinámica invasiva y no invasiva).
En la plataforma de investigación REDINSCOR se observó que la etiología más frecuente de ICFE-Lr fue la cardiopatía isquémica (CI) con un 39.1% y la fibrilación auricular (FA) con un 39.4%. En el REDINSCOR II, registro nacional español realizado en 2008, multicéntrico y prospectivo (n=1831), se analizaron: las características clínicas, terapéuticas y el pronóstico de los pacientes de los tres grupos de IC. Del total, 41% tenían ICFEr, el 16% ICFE-Lr y el 43% ICFEp. Como conclusión, la ICFE-Lr se asemejó más a la ICFEp, en características como la edad, prevalencia de hipertensión arterial (HTA), o de FA, pero compartían con la ICFEr el sexo masculino y la alta prevalencia de etiología isquémica. En cuanto al tratamiento al alta, más del 70% de los pacientes con ICFE-Lr recibían inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECA), antagonistas de receptores de Angiotensina II (ARA II), betabloqueantes y casi la mitad antialdosterónicos, similar a la terapéutica del grupo de ICFEr. En cuanto a la mortalidad, no hubo diferencias significativas entre los tres grupos, siendo la muerte por IC refractaria la más frecuente, seguida de muerte por causa no cardiovascular. Asimismo, tampoco hubo diferencias en re hospitalizaciones por IC. En conclusión, de este estudio la nueva categorización de pacientes con ICFE-Lr identifica una población con características clínicas de transición entre el grupo de FEVI reducida y conservada, sin diferencias en pronóstico y mortalidad.
En el análisis del estudio OPTIMIZE HF, realizado en 2007, que incluyó 41.267 pacientes, se observó que los pacientes que presentaban ICFE-Lr tenían características clínicas similares a los que padecían ICFEp, así como mortalidad y hospitalizaciones equiparables.
En el registro GWTG – HF, publicado en 2016, participaron un total de 40.239 pacientes, de los cuales los que presentaban ICFE-Lr compartían una característica con los que tienen FEVI reducida: la CI. Entre los pacientes hospitalizados por IC, los que presentan ICFEp e ICFE-Lr, tuvieron una mortalidad similar y ligeramente menor, con un riesgo de reingreso por todas las causas mayor que los pacientes con FEVI reducida.
Podemos observar que el pronóstico de los pacientes con ICFE-Lr se asemeja a la de los pacientes con ICFEp, excepto los que presentan cardiopatía isquémica, en los cuales la mortalidad se equipara con los pacientes con FEVI reducida.
En cuanto al tratamiento, en el análisis de subgrupo del estudio PARAGON – HF, se observó un posible beneficio con el uso del sacubitril-valsartán en los pacientes con ICFE-Lr incluidos en el grupo de pacientes con función preservada, pero sin llegar a la significancia estadística. Actualmente, en los pacientes con ICFE-Lr, además del tratamiento diurético, se sugiere que se continúe con las recomendaciones dirigidas por guía para la ICFEr, incluyendo los 4 fármacos esenciales: inhibidores del cotransportador sodio glucosa 2 (ISGLT2), IECA/ARA II/ARNI, antialdosterónicos y betabloqueantes, con el objetivo principal de reducir internaciones por IC, aunque con menor grado de recomendación por la escasa evidencia con la que se cuenta, ya que este grupo ha sido poco estudiado en ensayos clínicos. Además, estos pacientes deberían someterse a una evaluación repetida de la FEVI para determinar la trayectoria del proceso de su enfermedad.
Conclusiones
La ICFE-Lr comparte características con la ICFEr y la ICFEp, siendo un fenotipo de transición entre ambas. Cuando la etiología es la enfermedad coronaria hace a la ICFE-Lr más parecida a la ICFEr, tratándose de un factor asociado a peor pronóstico. En los próximos años, es previsible que la prevalencia de la ICFE-Lr se incremente, debido a las mejoras en el manejo del síndrome coronario agudo, y la reducción del tiempo de isquemia hasta la revascularización, lo que disminuiría la progresión hacia ICFEr en estos pacientes. A su vez los factores etiológicos en común con la ICFEp son cada vez más frecuentes en la población por lo que, si no se generan medidas para reducirlos, generará que esta entidad aumente en los próximos años.
Se espera que los próximos estudios evalúen el patrón de transición entre las categorías de FEVI, sus determinantes clínicos y la importancia pronóstica de dichos cambios, la eficacia y seguridad de las terapias de insuficiencia cardíaca individualizadas avanzadas en cada fenotipo de insuficiencia cardíaca.
Entidad fisiopatológica única: Imaz, Gerónimo Tomas.
Actualmente se considera a la ICFE-Lr como un subgrupo con FEVI a partir de 41% y hasta 49%, inclusive. Este rango de FEVI está menos estudiado en comparación con los de FEVI conservada y reducida.
Más de 6,5 millones de personas han sido diagnosticadas con IC en los Estados Unidos (EEUU). La prevalencia de ICFE-Lr representa del 13% al 24 % de los casos, lo que significa equivale a 1,6 millones de pacientes.
Respecto a su fisiopatología, se cree que probablemente tengan disfunción sistólica leve y características de disfunción diastólica, es decir un mecanismo heterogéneo e independiente del resto de los grupos.
Se han informado resultados de estudios en pacientes con IC como OPTIMIZE-HF (2007). El mismo incluyó un total de 41.267 pacientes y comparó las características de los grupos según los diferentes valores de FEVI. Este análisis encontró que los pacientes con valores de FEVI ligeramente reducida eran más similares a aquellos con FEVI preservada. Estos resultados son semejantes a los del registro ADHERE de 2008, dónde se evidenció que la cohorte que estos grupos eran parecidos en cuanto a edad avanzada, el sexo femenino y la presencia de comorbilidades como: hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, e indicadores de laboratorio anormales (aumento de: creatinina, péptido natriurético y troponinas). También el uso de fármacos como: betabloqueantes, IECA y ARA II fue semejante en ambos grupos. Sin embargo, la presencia de cardiopatía isquémica fue más aproximada entre el grupo de pacientes con FEVI ligeramente disminuida y el de FEVI reducida.
El registro SWEDE–HF (2012), también caracterizó a la población con IC en tres grupos según parámetros ecocardiográficos. De un total de 42.061 pacientes, el 56% tenía ICFEr, 23% ICFEp y el 21% ICFE-Lr. La presencia de enfermedad coronaria modificó significativamente la relación entre el grupo ICFE-Lr y su mortalidad. Estos tenían un mayor riesgo de mortalidad en comparación con los pacientes que presentaron ICFEp a 1 año y a 3 años de seguimiento. Por el contrario, aquellos sin este factor de riesgo no tuvieron una mayor mortalidad en comparación con aquellos que tenían ICFEp.
En el año 2019, PINNACLE, fue el primer registro nacional, prospectivo y basado en datos obtenidos en ambulatorio (n=1.103.386) de los EE. UU, para caracterizar pacientes con ICFE-Lr. Alguna de las características que se encontraron fueron mayor presencia de: fibrilación/aleteo auricular, diabetes, enfermedad renal crónica y tabaquismo (todas p<0,001), y de las tres categorías de IC, estos tenían más probabilidades de tener antecedentes de enfermedad coronaria o enfermedad arterial periférica. Además, tenían más probabilidades de haber tenido un infarto de miocardio previo, una intervención coronaria percutánea y/o una cirugía de revascularización miocárdica. Tomados en conjunto, estos hallazgos implican un perfil aterotrombótico único de paciente en esta categoría, enfatizando las diferencias respecto a los de ICFEp e ICFEr.
Estos resultados son importantes dada la falta de orientación para el cuidado los mismos. Dada la escasa evidencia de los ensayos clínicos, puede generar una inclinación del profesional a tratarlos con las mismas recomendaciones que para los ICFEr. A excepción de los diuréticos de asa que son indicación I–C, hasta el momento no se cuenta otros fármacos que hayan demostrado beneficios y resultados concluyentes para estos pacientes. Tanto los betabloqueantes como los IECA, los antialdosterónicos o el sacubitril-valsartán son indicación II B según las guías actuales. Respecto a los ISGLT2, como la empagliflozina (EMPEROR-Preserved), actualmente la guía de ACC 2022 las posiciona como indicación II A en estos pacientes. Cabe destacar, nuevamente qué si bien probaron reducir la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, el criterio de inclusión seguía siendo pacientes con fracción de eyección > de 40% y no este grupo en específico. Las recomendaciones y guías terapéuticas actuales se enfocan en el manejo de las comorbilidades y los factores de riesgo.
Conclusiones
Sí bien existe una clasificación desde el punto de vista ecocardiográfico que separa a este grupo de pacientes ICFE-Lr de los otros dos grupos, y pese a existir diferencias en su fisiopatología y a las características de su población, aún no se estudia a este grupo de pacientes por separado por lo que no contamos con evidencia científica para su manejo.
Se debería reconocer a la ICFE-Lr como una entidad clínica única, esto alentaría a realización ensayos clínicos concretos dirigidos exclusivamente a este grupo de pacientes. De esta forma, se podría establecer un mejor perfil clínico y dilucidar si los tratamientos utilizados actualmente en otros grupos de IC son realmente efectivos en FEVI entre 41% y 49%, y no solamente estaría sustentado en estudios ad hoc.
Pese a esta actual laguna de conocimiento, tenemos claro que la IC sigue siendo una patología con alta morbimortalidad y elevados gastos en salud pública. El tratamiento de la misma requiere de un seguimiento exhaustivo e individual apoyados en la revisión constante de la evidencia científica, la experiencia profesional y la valoración frente las a los costos de las terapéuticas actuales.
Lectura recomendada:
- Ibrahim NE, Song Y, Cannon CP, Doros G, Russo P, Ponirakis A, et al. Heart failure with mid-range ejection fraction: characterization of patients from the PINNACLE Registry. ESC Heart Fail. (2019) 6:784– 92.
- Zhu K, Ma T, Su Y, Pan X, Huang R, Zhang F, Yan C and Xu D (2021) Heart Failure With Mid-range Ejection Fraction: Every Coin Has Two Sides. Front. Cardiovasc. Med. 8:683418.
- Otero, I, Ferrero-Gregori A, Varela Román A, Seijas Amigo J, Pascual-Figal D, et al. La fracción de eyección intermedia no permite estratificar el riesgo de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca. Revista Española de Cardiología. 2017. 70 (5): 338-346.
