Autor: Monzón Herrera Ramiro Manuel. Residente de 3° año de Cardiología, Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce. Florencio Varela, Buenos Aires.

 

Hipótesis

La causa más frecuente de muerte a nivel mundial sigue siendo la enfermedad cardiovascular y, en gran medida, por muerte súbita. Los fármacos antiarrítmicos fueron utilizados en la década del ochenta para prevenir la aparición de arritmias graves, pero con los resultados del estudio CAST su utilización cambió, dado que todos los fármacos del ensayo aumentaron la mortalidad comparados con el placebo. Ya en la década del noventa, los estudios EMIAT y CAMIAT no demostraron beneficio en la mortalidad total con el uso de amiodarona en comparación con placebo en pacientes con infarto de miocardio (IM) previo, aunque existía un efecto antiarrítmico. Por lo tanto, la amiodarona se convirtió en el único fármaco antiarrítmico sin efectos deletéreos en los pacientes isquémicos.

Ante el fracaso de la prevención con estás drogas, se iniciaron varios estudios de prevención primaria que compararon la eficacia de los cardiodesfibriladores implantables (CDI) frente al mejor tratamiento antiarrítmico (en general, amiodarona). Dos de estos estudios, MADIT y MUSTT, se trataron de pacientes con IM previo y baja fracción de eyección (FEy) – <35% y <40% respectivamente, que hubieran presentado episodios espontáneos de taquicardia ventricular (TV) no sostenida en la monitorización y TV sostenida inducible en un estudio electrofisiológico (como método de estratificación del riesgo de arritmia). En ambos estudios se demostró que el tratamiento profiláctico con CDI reducía la mortalidad respecto al grupo control. Sin embargo, el valor pronóstico de las pruebas electrofisiológicas para la identificación de pacientes con cardiopatía coronaria que estaban en riesgo de arritmias ventriculares era incierto. 

En este contexto, el estudio Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT II) fue diseñado para evaluar el posible beneficio en la supervivencia con el implante de un CDI en prevención primaria en pacientes con un IM previo y una FEy ≤30% en ausencia de pruebas electrofisiológicas para inducir arritmias.

Materiales y Métodos

Se trató de un ensayo clínico abierto, multicéntrico y aleatorizado, que se inició el 11 de julio de 1997 y reclutó pacientes de 76 centros hospitalarios (71 en los Estados Unidos y 5 en Europa). Los pacientes fueron asignados al azar en una proporción de 3:2 para recibir un CDI o terapia médica convencional. En ambos grupos de estudio se recomendó enfáticamente el uso apropiado de beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y fármacos hipolipemiantes.

Criterios de inclusión: pacientes mayores de 21 años, que habían tenido un IM un mes o  o mayor tiempo previo al ingreso al estudio y una FEy ≤ 30% dentro de los tres  meses anteriores al ensayo. 

Criterios de exclusión: pacientes que ya presentaban indicación de CDI según recomendaciones de la FDA; clase funcional IV al momento de enrolarlo; se había sometido a una revascularización coronaria en los tres meses previos; antecedente de IM en el último mes; enfermedad cerebrovascular avanzada; Edad fértil, sin utilización de métodos anticonceptivos prescritos por un médico; presentaban cualquier condición distinta a la enfermedad cardíaca que se asoció con una alta probabilidad de muerte durante el ensayo; o no estaban dispuestos a firmar el formulario de consentimiento para participar.

El punto final primario fue muerte por cualquier causa. El análisis se realizó según el principio de intención de tratar.

 

Resultados:

En el transcurso de cuatro años, se enrolaron 1232 pacientes, los cuales fueron asignados al azar en una proporción de 3:2 para recibir un CDI (742 pacientes) o terapia médica convencional (490 pacientes). Las características clínicas al inicio del estudio y el tratamiento médico al momento de la última visita de seguimiento fueron similares en los dos grupos. 

Por recomendación de la junta de monitoreo de datos y seguridad, el ensayo se detuvo el 20 de noviembre de 2001, poco después de que un análisis revelara que la diferencia en la mortalidad entre los dos grupos había alcanzado el límite de eficacia preespecificado.

Durante un seguimiento promedio de 20 meses (rango: 6 días a 53 meses), las tasas de mortalidad fueron del 19,8% en el grupo de terapia convencional y del 14,2% en el grupo de CDI. El hazard ratio para el riesgo de muerte por cualquier causa fue de 0,69 (intervalo de confianza del 95%, 0,51 a 0,93; P = 0,016). (Tabla 1). 


Gráficos:

 

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Conclusión

En pacientes con IM previo y disfunción ventricular izquierda severa (FEy ≤ 30%), el implante profiláctico de un cardiodesfibrilador mejora la supervivencia y debe considerarse como una terapia recomendada. En comparación con la terapia médica convencional, la terapia con CDI se asoció con una reducción del 31% en el riesgo de muerte. La reducción del riesgo absoluto fue del 5,6% y se requirió colocar un CDI en 17 pacientes para prevenir una muerte. Las pruebas electrofisiológicas o las arritmias ventriculares inducibles no fueron criterios de elegibilidad.