Clara Grandi, Residente de 2º año, Hospital de Agudos Carlos G. Durand, CABA.

HIPÓTESIS

El reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica y, más recientemente, los procedimientos de reemplazo transcatéter, son recomendaciones de clase I en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática para alivio clínico y mejoría de la supervivencia. 

Sin embargo, las indicaciones para el reemplazo valvular en pacientes con estenosis aórtica severa asintomática siguen siendo un tema de debate. Las guías actuales recomiendan una conducta expectante y retrasar el reemplazo hasta la aparición de síntomas o la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

El ensayo Avatar evaluó la seguridad y eficacia de la cirugía temprana en el tratamiento de pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa en comparación con pacientes tratados de forma conservadora de acuerdo con las guías actuales, es decir, tratamiento médico óptimo de comorbilidades y reemplazo valvular tras el inicio de los síntomas o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. 

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio prospectivo, multinacional, aleatorizado y randomizado. 

En cuanto a los criterios de inclusión se seleccionaron pacientes que presentaban estenosis aórtica severa y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada, asintomáticos y con una prueba de esfuerzo negativa. La estenosis aórtica severa fue definida como un gradiente medio ≥ 40 mmHg, una velocidad máxima ≥ 4,0 m/s y un área valvular ≤ 1 cm2 (o 0,6 cm2/m2).

Por otro lado, los pacientes eran excluidos del ensayo si presentaban disnea de esfuerzo, síncope, ángor, FEVI < 50%, estenosis aórtica con una velocidad máxima > 5,5 m/s en reposo, insuficiencia aórtica, aorta ascendente dilatada con criterio de reemplazo de raíz aórtica o aorta ascendente (>5cm), enfermedad de la válvula mitral significativa, cirugía cardiaca previa, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar severa o expectativa de vida < a 3 años.

Los pacientes se aleatorizaron en dos grupos, uno en el que eran sometidos a cirugía temprana (en las primeras 8 semanas) y otro en el que recibían tratamiento conservador. Estos últimos eran derivados a cirugía si presentaban síntomas de estenosis aórtica, si la FEVI disminuía a <50% o si la velocidad máxima del jet aórtico incrementaba más de 0.3 m/s durante el seguimiento ecocardiográfico. 

El punto final primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa y eventos adversos cardiovasculares mayores (Infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca no planeada con requerimiento de diuréticos o inotrópicos).

Los puntos finales secundarios incluyeron, mortalidad intrahospitalaria y postoperatoria a 30 días; necesidad de nueva cirugía valvular aórtica en pacientes operados; eventos adversos cardiovasculares mayores; sangrado mayor; eventos tromboembólicos; tiempo a la muerte;tiempo a la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca.

RESULTADOS

Se incluyeron 157 pacientes para la randomización, de los cuales 79 fueron asignados a tratamiento conservador y 78 a cirugía de reemplazo valvular temprana. La edad promedio de los pacientes fue de 67 años, el 57% eran hombres; el score STS promedio fue de 1.7%; la FEVI promedio fue de 70% en ambos grupos; la etiología de la estenosis aórtica fue en el 84.7% enfermedad valvular degenerativa, en el 14% válvula aórtica bicúspide y en el 1.3% enfermedad reumática valvular. 

El reemplazo valvular se realizó en 72 de los 78 pacientes asignados a cirugía temprana, 58% recibieron una válvula mecánica y 47% una prótesis biológica. El tiempo medio desde la aleatorización a la cirugía fue de 55 días. Del grupo de tratamiento conservador unos 25 pacientes fueron sometidos a cirugía; debido al inicio de los síntomas (60 %), progresión de la estenosis aórtica (16 %), disminución de la FEVI por debajo del 50 % (4 %) o una combinación de factores (20 %). De estos un 40% recibió una válvula mecánica y el tiempo medio desde la aleatorización a la cirugía fue de 400 días. Se realizó cirugía de revascularización miocárdica concomitante en 3 pacientes del grupo de cirugía temprana y 2 pacientes del grupo de tratamiento conservador. La mortalidad operatoria en el grupo de cirugía temprana fue del 1,4%. El tiempo medio de seguimiento fue de 32 meses. 

En el análisis por intención a tratar, en cuanto al punto final primario, los pacientes aleatorizados a cirugía temprana demostraron una disminución significativa del compuesto final primario de muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular y hospitalización no planificada por insuficiencia cardiaca, comparado con el grupo de tratamiento conservador (15.2% versus 34,7%,hazard ratio, 0.46 [95% CI, 0.23–0.90];P=0.02). La muerte por todas las causas y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca fueron los principales impulsores de la diferencia, con nueve muertes en el grupo de cirugía temprana frente a 16 en el grupo conservador, y una hospitalización por insuficiencia cardíaca en el grupo de cirugía temprana en comparación con siete en el grupo conservador.

Con respecto a los puntos finales secundarios, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos.

CONCLUSIÓN 

En pacientes con estenosis aórtica asintomática sometidos a cirugía temprana se demostró una menor incidencia del punto final primario, compuesto por muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio, accidente cerebro vascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca no planeada comparado con los pacientes aleatorizados a tratamiento conservador.

Este ensayo aporta información a favor de que la cirugía temprana de reemplazo valvular en pacientes con estenosis aórtica severa, asintomáticos, podría ser beneficiosa. Resta un seguimiento a largo plazo para poder objetivar la cantidad de pacientes de la rama conservadora que se mantienen libres de reemplazo valvular y si son sometidos a cirugía, poder analizar los puntos de interés en comparación con la rama de cirugía temprana. Además, es necesaria la confirmación de estos hallazgos en un ensayo con mayor población para poder extraer conclusiones más fuertes. 

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