Autora: Arri María Luz
Título abreviado: Cardiopatía isquémica en la mujer.
Autora responsable:
Nombre: Arri María Luz
Nombre y dirección del centro: Hospital José María Cullen, Avenida Freyre 2150, Santa Fe
Email: luzarri@gmail.com
Número de palabras:
Fecha de envío: 15/03/2022
Declaración de conflictos de interés: la autora declara no poseer conflictos de interés.

 

Resumen
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en la mujer. Además de los factores de riesgo convencionales, existen distintas endocrinopatías y trastornos que afectan predominantemente a esta población que aumentan aún más el riesgo cardiovascular. En cuanto a la cardiopatía isquémica se caracteriza por una presentación clínica atípica, predominando la enfermedad coronaria no obstructiva. El tratamiento médico presenta ciertas dificultades, siendo subóptimo en la mayoría de los casos. Existe además escasa evidencia científica sobre la evolución y el tratamiento en esta población, considerada especial.

Palabras Clave: Cardiopatía isquémica; enfermedad microvascular; mujer.

Introducción
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad de la mujer, del total de mujeres fallecidas en el año 2017 en Argentina, el 29.9% se debió a enfermedad cardiovascular (1), desplazando a la patología oncológica a un segundo lugar. Por el efecto cardioprotector de las hormonas femeninas, en la mujer el riesgo de presentar eventos cardiovasculares aumenta de forma significativa en el período posmenopáusico (2). Se trata de una problemática creciente, se espera que en los próximos 50 años la población anciana se cuadruplique (3).

Desarrollo
La enfermedad cardiovascular en la mujer presenta una complejidad única ya que se explica a partir de características fisiopatológicas y clínicas distintas a la de los hombres.

Riesgo cardiovascular infraestimado
Factores de riesgo tradicionales
La población femenina está expuesta a factores de riesgo convencionales al igual que la masculina, pero con ciertas diferencias. Las mujeres presentan mayor prevalencia de sobrepeso, obesidad y síndrome metabólico con valores menores de colesterol HDL(4). En la posmenopausia aumentan los niveles séricos de colesterol con un incremento del 10-14% de LDL. La hipertensión arterial (HTA) afecta al 68% de las mujeres posmenopáusicas, valor incrementado por la disminución del óxido nítrico y de las endotelinas con un aumento de la activación del sistema renina – angiotensina – aldosterona y por una vasodilatación periférica empobrecida. A su vez tienen mayor prevalencia de HTA por patologías endocrinológicas como el tratamiento con anticonceptivos orales combinados y el síndrome de ovario poliquístico que elevan las cifras tensionales. Las mujeres diabéticas tienen un 40% mayor riesgo de enfermedad coronaria que los hombres diabéticos, duplicando el riesgo de eventos cardiovasculares con una presentación prematura, aproximadamente 10 años antes (1). El consumo de tabaco está descendiendo en varones y el de las mujeres permanece estable, con mayor proporción de mujeres que se incorporan anualmente al consumo (5).

Factores de riesgo no tradicionales

Existen condiciones exclusivas o predominantes del sexo femenino que aumentan aún más el riesgo cardiovascular, que por muchos años no fueron contempladas, como es el caso de las enfermedades autoinmunes, que aumentan el riesgo cardiovascular a partir de una aterosclerosis acelerada, lo que deriva en que la enfermedad coronaria prematura es la primer causa de morbimortalidad en estos pacientes. (6)
Además, ciertas condiciones obstétricas, como los trastornos hipertensivos asociados al embarazo, la diabetes gestacional y el parto pretérmino aumentan el riesgo cardiovascular de la madre a largo plazo (7). Por lo que el embarazo debería ser un momento oportuno para la modificación de los factores de riesgo, tanto los convencionales, como los que no lo son, pudiendo así modificar el pronóstico de esta población.
Endocrinopatías, como la insuficiencia ovárica prematura, aumentan el riesgo cardiológico por cada año que se adelante la menopausia, siendo mayor si es de etiología quirúrgica que natural. La terapia de reemplazo hormonal, que tiene como objetivo mejorar la calidad de vida de dichas mujeres, aumenta aún más dicho riesgo. Otra patología a destacar, es el síndrome de ovario poliquístico, que aumenta la probabilidad de presentar otros factores de riesgo, como son la insulinorresistencia y la dislipemia (8).
Los scores de riesgo cardiovascular convencionales utilizados en la práctica diaria no contemplan los factores de riesgo a los que solo las mujeres están expuestas, subestimando así su riesgo cardiovascular, contribuyendo a la vulnerabilidad de esta población al no poder clasificarlas en el grupo de riesgo pertinente, lo que repercute en un tratamiento no adecuado. En esta sintonía la American Heart Association (AHA) publicó en 2011 la guía basada en la evidencia de prevención de enfermedad cardiovascular en mujeres, que contempla el riesgo cardiovascular elevado en esta población, haciendo hincapié en la prevención, pero no los factores cardiovasculares no convencionales nombrados (9).

Una afectación diferente
La cardiopatía isquémica en la mujer adopta un patrón de enfermedad aterosclerótica distinto: arterias coronarias de menor diámetro, aún corrigiéndose por superficie corporal, enfermedad coronaria difusa no obstructiva, isquemia microvascular. La forma de presentación habitualmente suele ser dolor de características atípicas o equivalentes de dolor como disnea, fatiga, dolor abdominal o dolor de mandíbula. (10). En el primer evento isquémico las mujeres consultan una hora promedio más tarde que los hombres (11).
La disección coronaria espontánea ocurre en un 90% en mujeres de entre 45 a 65 años, explicando el 23 – 36% de las causas de infarto en mujeres jóvenes, principalmente en el período periparto, adjudicándose al efecto de las hormonas femeninas, si bien no se ha demostrado (12).
El síndrome de Tako-tsubo, miocardiopatía con disfunción transitoria del ventrículo izquierdo, se da en más del 80% en mujeres, que suelen ser mayores a 50 años, tras un estrés emocional. No hay evidencia del beneficio de un tratamiento específico por lo que se recomienda un manejo conservador orientado a la terapia anti isquémica convencional (13).
Dificultades en el tratamiento
El tratamiento médico de la patología isquémica presenta ciertas dificultades en las mujeres: mayor tasa de efectos adversos a los fármacos, resistencia a los antiplaquetarios por el mayor estado proinflamatorio, predisposición a sangrados (10) y una prescripción subóptima de estatinas. Además las pacientes con cardiopatía isquémica tienen contraindicadas las terapias hormonales y anticonceptivos orales (1).
En cuanto a la revascularización percutánea, presentan mayor mortalidad intrahospitalaria tras realizarse una angioplastia coronaria. El acceso radial presenta mayor tasa de conversión a acceso femoral por mayor vasoespasmo y un menor diámetro arterial (1).
La cirugía de revascularización miocárdica tiene peor pronóstico en las mujeres, suelen ser más añosas, con mayores comorbilidades y vasos de peor calibre lo que lleva a una revascularización incompleta, con mayor riesgo postoperatorio de fibrilación auricular, requerimiento de inotrópicos, infarto perioperatorio, extubación más tardía y mayor incidencia de infecciones (14).
Esto deriva en un peor pronóstico: las mujeres con cardiopatía isquémica presentan mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria (10, 15).

Una cuestión social
Pese a la magnitud epidemiológica de la cardiopatía isquémica en las mujeres y a su pronóstico desfavorable existe una discrepancia entre la percepción social y la realidad. Se visualizan las enfermedades oncológicas como la principal causa de mortalidad y no se reconocen las cardiovasculares como tal.

La subestimación histórica de los problemas de la mujer y la falta de visibilización contribuyen a que la mujer realice menos consultas médicas y tenga peor adherencia al tratamiento. Esta problemática alcanza al ámbito médico: las mujeres son derivadas un 55% menos a rehabilitación cardíaca y fue hasta 1990 que los estudios multicéntricos que estudiaron las enfermedades cardiovasculares no incluyeron mujeres, privandonos del conocimiento de la presentación, fisiopatología, pronóstico y beneficios del tratamiento (1).
Esto no significa que constituyan una población especial como tal, ya que las mujeres representan a la mitad de la población general; pero si forman parte de una población vulnerable. Vulnerable por presentar un riesgo cardiovascular mayor, con otros factores de riesgo no modificables, vulnerable por presentar un peor pronóstico, y también por recibir un tratamiento subóptimo. Pero por sobre todas las cosas, vulnerable en lo social, por la existencia de una barrera en el conocimiento de sus problemáticas y por la falta de participación de las mujeres en las políticas de salud.

Conclusión
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en la mujer. Existen factores de riesgo no convencionales a los que se encuentran expuestas y a los que no siempre se les da la jerarquía que requieren. En cuanto a la cardiopatía isquémica la presentación clínica atípica, la afectación microvascular, difusa y no obstructiva contribuyen a la demora diagnóstica y a la dificultad en el tratamiento, lo que empeora su pronóstico a largo plazo.
El cambio en este pronóstico depende del avance de la sociedad. Cuánto mayor conocimiento se disponga a partir de trabajos que las incluya en su población de estudio, con un seguimiento prolongado, y mayor visibilidad adquiera esta problemática, se esclarecerá las distintas aristas de la situación.

Referencias
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