¿Deberíamos considerar a todos los pacientes de bajo riesgo para tavi?

 

Autores: Cabral Mirta; Carmena Sánchez Daiana; Miranda Luciana, Residentes de cardiología.
Autor responsable: Mirta Cabral, Hospital Interzonal de Mar del Plata, Calle 9 de Julio 2390, CP 7600

Declaración de conflictos de interés: Los autores declaran no poseer conflictos de interés. 

 

RESUMEN

El implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) es la técnica de intervencionismo estructural más extendida. Inicialmente, se convirtió en una opción de tratamiento segura para los pacientes con estenosis aórtica (EA) sintomática grave que tenían un riesgo quirúrgico alto o prohibitivo. Dadas las mejoras en los resultados post procedimiento, TAVI ha surgido como una alternativa calificada al reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (SAVR) en el tratamiento de pacientes de riesgo intermedio.

Ensayos recientes demuestran la seguridad y eficacia de TAVI en pacientes de bajo riesgo y han dado lugar a la indicación de la FDA en estos pacientes. Sin embargo, la falta de datos a largo plazo sobre la tasa de deterioro de la válvula transcatéter en la población más joven, la mayor incidencia de fuga paravalvular y la implantación de marcapasos post procedimiento, junto con ciertos factores anatómicos intrínsecos, siguen siendo desafíos potenciales para generalizar TAVI en todos los pacientes de bajo riesgo quirúrgico.

El objetivo de esta revisión es analizar la evidencia científica disponible acerca del uso de TAVI en pacientes con estenosis aórtica severa de bajo riesgo quirúrgico. Desde el conocimiento de sus indicaciones y desafíos actuales hasta los grandes ensayos clínicos que llevaron a las guías nacionales e internacionales a elaborar recomendaciones sobre su utilidad en la práctica clínica. 

Palabras Clave:  Transcatheter aortic valve replacement, aortic stenosis; low risk

 

INTRODUCCIÓN

La EA es una patología muy frecuente que afecta al 2-7% de la población mayor de 65 años y su prevalencia aumenta con la edad. Por lo tanto a medida que la población envejece, esta patología se convertirá en una carga de salud cada vez más importante (1). 

En lo que respecta a su terapéutica, el SAVR ha sido el tratamiento estándar durante décadas. Sin embargo, durante los últimos 10 años, el TAVI ha surgido como una opción atractiva y menos invasiva para pacientes seleccionados adecuadamente (1).

El TAVI ha sido un campo en rápida evolución desde que se implantó la primera válvula en un paciente inoperable con estenosis aórtica grave en 2002, en medio de fuertes críticas iniciales. En la actualidad se ha realizado en más de 400.000 pacientes en todo el mundo y se ha convertido en la técnica de intervencionismo estructural cardiaco más extendida en Europa y Estados Unidos (2) (3). 

Los ensayos controlados aleatorios (ECA) han demostrado la seguridad y eficacia de TAVI, primero en pacientes inoperables y de alto riesgo. Luego la evidencia a extendido su indicación en pacientes de riesgo intermedio y, más recientemente, de bajo riesgo. El éxito y su rápida evolución han crecido como resultado de los avances en la tecnología y la experiencia del operador (4). 

De todas maneras, TAVI enfrenta muchos desafíos, especialmente en lo que respecta a la durabilidad en pacientes de bajo riesgo. 

 

METODOLOGÍA/BÚSQUEDA REALIZADA

Se realizó una búsqueda bibliográfica que incluyó metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, revistas científicas y guías de prácticas clínicas nacionales e internacionales. Se emplearon bases de datos electrónicas: PUBMED, Cochrane. Se utilizaron las palabras clave “Transcatheter aortic valve replacement”, “aortic stenosis”; “low risk”.  Se utilizó como criterio temporal de búsqueda los últimos 10 años.

 

RESULTADOS Y HALLAZGOS

La elección entre SAVR o TAVI en pacientes con EA grave y riesgo quirúrgico bajo es un tema de plena actualidad y en continua revisión. Aunque inicialmente el TAVI se centró en pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo (PARTNER 1B, CoreValve US Extreme Risk), o alto riesgo quirúrgico (PARTNER 1A, CoreValve US High Risk), los buenos resultados obtenidos pronto motivaron a que se extendiera su indicación a pacientes de riesgo intermedio (PARTNER 2A, SURTAVI) con resultados superponibles para el end point principal (muerte o ictus invalidante) e incluso con mejoría significativa en el grupo transfemoral (PARTNER 2A) (4). 

El primer estudio que exploró la posibilidad de la utilización de  TAVI en pacientes de bajo riesgo quirúrgico fue el estudio NOTION, cuyos resultados a 1 y 2 años se publicaron en 2015 y 2016. Este estudio randomizó a pacientes de bajo riesgo a cirugía o TAVI con Core Valve. El criterio de inclusión fue únicamente una edad mayor a 70 años y ausencia en enfermedad coronaria significativa. La edad media fue de 79 años y el STS medio de 3. El end point principal (muerte de cualquier causa, ictus o IAM) fue superponible en ambos grupos, con una tendencia favorable al grupo TAVI (15,8% vs. 18,8% a 2 años). Como limitación señalar el bajo número de pacientes incluidos (5). 

El NOTION 2 (edad menor a 75 años y STS menor a 4%), el PARNER 3 y el US Evolut-R Low Risk proporcionaron posteriormente información fundamental en este grupo de bajo riesgo quirúrgico. FIGURA 1. 

Tanto el ensayo clínico PARTNER-3 con la válvula percutánea expandible con balón SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences) como el ensayo Evolut Low Risk con válvulas autoexpandibles de Medtronic (CoreValve, Evolut R o Evolut PRO), han demostrado que el TAVI es al menos igual de eficaz y segura que el SAVR en pacientes con EA grave de bajo riesgo quirúrgico (6) (7). 

El estudio PARTNER 3 incluyó pacientes con EA severa degenerativa, bajo riesgo quirúrgico y con adecuado acceso transfemoral. Se aleatorizaron 1000 pacientes, cuya edad media fue de 73 años y la media del STS de 1,9, a TAVI con la válvula percutánea expandible con balón SAPIEN 3 vs reemplazo valvular quirúrgico. Se excluyeron pacientes con válvula aórtica bicúspide (VAB), frágiles y con características anatómicas que aumentaran el riesgo de complicaciones.  El trabajo mostró la superioridad del TAVI en el punto final combinado de muerte, ictus y re-hospitalización a un año. Los hallazgos fueron los mismos en todos los subgrupos preespecificados. En cuanto a los resultados secundarios, TAVI resultó en tasas significativamente más bajas de ictus, fibrilación auricular (FA) de nueva aparición y menor puntuación en el cuestionario de miocardiopatía de Kansas City a los 30 días, además de un índice de hospitalización más corto. No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a complicaciones vasculares importantes, nuevas inserciones de marcapasos permanente o regurgitación paravalvular moderada o grave (6). 

A los 2 años de seguimiento del estudio PARTNER 3, el punto final primario combinado resultó estadísticamente menor en el grupo TAVI. Sin embargo, al considerar por separado muerte e ictus las diferencias ya no fueron significativas con el paso del tiempo. La trombosis de las valvas resultó mayor en el grupo TAVI con el 2.6% vs solo el 0.7% de las válvulas quirúrgicas (p=0.02). Los hallazgos ecocardiográficos y los signos de deterioro fueron similares entre ambas estrategias (8).

Por su parte, el ensayo Evolut Low Risk es un ensayo aleatorizado de no inferioridad que comparó a TAVI con válvula autoexpandible (Medtronic CoreValve, Evolut R o Evolut PRO) vs SAVR en más de 1400 pacientes con EA grave sintomática con anatomía adecuada y riesgo estimado de mortalidad a 30 días inferior al 3%. La edad media fue de 74 años y el STS de 1,9. El seguimiento completado a los dos años estuvo disponible para el 97,3% en el grupo de TAVI y el 92,3% en el grupo de cirugía. La incidencia de muerte o ictus incapacitante a los 24 meses fue del 5,3% en el grupo de TAVI vs 6,7% en el grupo quirúrgico, cumpliéndose el criterio preespecificado de no inferioridad, pero no el de superioridad. A los 30 días, los pacientes sometidos a TAVI tuvieron una menor incidencia de ictus incapacitante, complicaciones hemorrágicas, lesión renal aguda y FA, pero una mayor incidencia de insuficiencia aortica moderada o grave e implante de marcapasos. El resto de las variables de seguridad fueron similares en ambos grupos. La evaluación de calidad de vida fue ligeramente superior a 30 días en el grupo de TAVI, sin diferencias al año. Cabe recordar que solo en el 22,3% del grupo TAVI se implantó la última generación de la válvula (Evolut PRO), diseñada para disminuir la tasa de insuficiencia tras el implante y que ha demostrado en estudios observacionales ofrecer mejores resultados a este respecto que las previas. (7).

En el año 2019 en la revista EuroIntervention se publicó un metaanálisis que incluyó ECA y estudios observacionales con propensity score matching (PSM) de TAVI versus SAVR en pacientes con bajo riesgo quirúrgico. El resultado primario fue la mortalidad  examinada a los 30 días, al año y el seguimiento más prolongado disponible. Los resultados secundarios incluyeron complicaciones peri procedimientos. Se incluyeron nueve estudios (n = 6.124). El TAVI se asoció con una reducción significativa numérica, pero no estadísticamente, de la mortalidad a los 30 días y una mortalidad similar al año y a una mediana de dos años. Para ambos puntos temporales, hubo una heterogeneidad significativa entre los estudios ECA / PSM; el primero sugirió una ventaja de supervivencia para TAVI y el segundo para SAVR. El análisis secuencial de ensayos sugiere que se necesitan más datos para sacar conclusiones definitivas sobre las diferencias en la mortalidad entre TAVI y SAVR en pacientes de bajo riesgo quirúrgico (9).

Otro metaanálisis relevante que incluyó estudios que compararon los resultados del TAVI versus el SAVR en pacientes con bajo riesgo de cirugía fue el publicado en la revista The American Journal of Cardiology en el año 2020, donde se incluyeron más de 27.000 pacientes provenientes de doce estudios (cinco ensayos controlados aleatorios y siete estudios observacionales). El seguimiento varió de 3 meses a 5 años. La mortalidad por todas las causas a corto plazo y la mortalidad cardíaca a 1 año fue significativamente menor en el grupo de TAVI.  Tanto la mortalidad por todas las causas, el ACV e infarto de miocardio al año fueron similares en ambos grupos. La tasa de lesión renal aguda y fibrilación auricular de nueva aparición fue menor en el grupo TAVI. En cuanto a la implantación de marcapasos permanente y las complicaciones vasculares mayores fueron mayores en el grupo TAVI. Este metaanálisis concluyó que en pacientes con EA severa de bajo riesgo quirúrgico, el TAVI en comparación con el SAVR, demostró una menor tasa de mortalidad por todas las causas a corto plazo, mortalidad cardíaca a corto plazo y a 1 año y similar en términos de mortalidad por todas las causas en un año (10).

Si bien los ECA constituyen el nivel más alto de evidencia clínica, su proceso de selección conlleva un sesgo inherente y, por lo tanto, se debe tener precaución al aplicar sus conclusiones a pacientes del mundo real, que en muchos casos no cumplirían los criterios de inclusión de los ECA. En este contexto, es importante examinar si los resultados de los pacientes del mundo real son consistentes con los informados en los ECA.

 

TAVI Y BAJO RIESGO EN POBLACIONES ESPECIALES

La estenosis de la VAB se considera todo un desafío anatómico para el implante de TAVI. La forma extremadamente elíptica del anillo, un punto de coaptación de las cúspides más alto y la distribución asimétrica del calcio son factores a tener en cuenta a la hora de pensar en un implante valvular percutáneo, ya que la mala aposición del stent es más habitual en pacientes con estas anomalías y se asocia a una incidencia más alta de insuficiencia periprotésica, disfunción valvular o degeneración precoz de la válvula implantada (11) (12). 

En la actualidad, todos los estudios específicos dedicados a analizar los diferentes resultados de TAVI en el tratamiento de pacientes con VAB han sido estudios retrospectivos. Un estudio prospectivo publicado el año pasado en la revista JACC fue el primer ensayo que probó la viabilidad y seguridad de TAVI en pacientes sintomáticos de bajo riesgo con EAB grave. Se incluyeron 61 pacientes, de los cuales el 74% recibieron válvula expandibles con balón. La edad media fue de 68.6 años. Este estudio concluyó que TAVI parece ser segura en pacientes con EAB, con estadía hospitalaria corta, mortalidad cero y sin ACV incapacitantes a los 30 días. Se observó trombosis subclínica de las valvas en una minoría de pacientes a los 30 días, pero no pareció estar asociada con eventos clínicos. La tasa de implantación de un nuevo marcapasos permanente fue del 13,1% (13).

Un elemento a tener en cuenta en estos pacientes, es la posibilidad de que los dispositivos balón-expandibles tengan una incidencia algo más alta de rotura del anillo y los autoexpandibles una incidencia más alta de implante de marcapasos y fuga periprotésica como en otros escenarios alternativos. La realización de ensayos aleatorizados específicos comparativos de TAVI frente a RVA está plenamente justificada en el futuro y quizá abra la puerta a un nuevo estándar de tratamiento en pacientes más jóvenes con VAB (13).

En pacientes con insuficiencia aórtica, la utilización de TAVI continúa siendo un tema en discusión, y aún no contamos con estudios que incluyan a pacientes de bajo riesgo quirúrgico (14). 

 

CONCLUSIONES

El TAVI ha evolucionado rápidamente desde sus inicios y ahora está indicado para la estenosis aórtica sintomática grave en pacientes de todas las categorías de riesgo. Este procedimiento tiene claras ventajas, dado su abordaje mínimamente invasivo, el cual reduce las complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria.

Dada la evidencia disponible de TAVI en bajo riesgo, la decisión terapéutica debe ser individualizada e interdisciplinaria en función de las características de cada paciente.

Futuras investigaciones deben dilucidar aspectos importantes aún no completamente conocidos, como la durabilidad a muy largo plazo, el impacto de la insuficiencia aórtica leve en el pronóstico, aspectos de coste-efectividad frente a cirugía, criterios de elección entre los distintos tipos de prótesis TAVI y el manejo antitrombótico óptimo. 

 

FIGURAS

FIGURA 1. Comparación de los End point primario de los principales ensayos clínicos en TAVI en bajo riesgo.

 

 

REFERENCIAS

  1. Joseph J, Naqvi SY, Giri J, Goldberg S. Aortic Stenosis: Pathophysiology, Diagnosis, and Therapy. Am J Med. 2017 Mar;130(3):253-263. 
  2. Aroney C. TAVI or Not TAVI—in Low Risk Patients? That Is the Question. Heart, Lung and Circulation. 1 de agosto de 2017;26(8):749-52.
  3. Spears J, Al-Saiegh Y, Goldberg D, Manthey S, Goldberg S. TAVR: A Review of Current Practices and Considerations in Low-Risk Patients. Khera S, editor. Journal of Interventional Cardiology. 28 de diciembre de 2020;2020:2582938.
  4. Patel KV, Omar W, Gonzalez PE, Jessen ME, Huffman L, Kumbhani DJ, Bavry AA. Expansion of TAVR into Low-Risk Patients and Who to Consider for SAVR. Cardiol Ther. 2020 Dec;9(2):377-394.
  5. Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Valve Stenosis: 1-Year Results From the All-Comers NOTION Randomized Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology. 26 de mayo de 2015;65(20):2184-94.
  6. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2 de mayo de 2019;380(18):1695-705.
  7. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Mumtaz M, Gada H, O’Hair D, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. New England Journal of Medicine. 2 de mayo de 2019;380(18):1706-15.
  8. Leon MB, Mack MJ, Hahn RT, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, et al. Outcomes 2 Years After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients at Low Surgical Risk. Journal of the American College of Cardiology. 9 de marzo de 2021;77(9):1149-61.
  9. Guy  Witberg, Uri  Landes, Adi  Lador, Dafna  Yahav, Ran  Kornowski. Meta-analysis of transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement in patients at low surgical risk. EuroIntervention. 20 de diciembre de 2019;15(12):e1047-56.
  10. Vipparthy SC, Ravi V, Avula S, Kambhatla S, Mahmood M, Kabour A, et al. Meta-Analysis of Transcatheter Aortic Valve Implantation Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Low Surgical Risk. American Journal of Cardiology. 1 de febrero de 2020;125(3):459-68.
  11. Watkins C, Gupta A, Griffith BP. Preoperative imaging. In:Transcatheter Aortic Valve Replacement A How-to Guide for Cardiologists and Cardiac Surgeons. Watkins C, Gupta A, Griffith BP, eds. 1sted. Springer;2018. 40-41.
  12. Buellesfeld L, Stortecky S, Kalesan B, et al. Aortic root dimensions among patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2013;1:72-83.
  13. Waksman Ron, Craig Paige E., Torguson Rebecca, Asch Federico M., Weissman Gaby, Ruiz Daniel, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Symptomatic Severe Bicuspid Aortic Valve Stenosis. JACC: Cardiovascular Interventions. 11 de mayo de 2020;13(9):1019-27.
  14. Amat-Santos IJ, Santos-Martínez S. TAVI en indicaciones especiales. RECIC. 17 de diciembre de 2020;3857.