Autor: Flores Lucio. Residente de segundo año de cardiología. Sanatorio del Salvador. Córdoba.

 

HIPÓTESIS

 

Los Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2), Dapagliflozina y Empagliflozina, están indicados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida. Actualmente, existe evidencia que estos reducen significativamente la mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (IC). A su vez, Empagliflozina está también indicada en pacientes con ICC y FEVI preservada.

 

No existe evidencia científica que respalde el uso de iSGLT2 en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda (ICA).

 

Los autores diseñaron este estudio para evaluar la eficacia del uso de Empagliflozina en pacientes hospitalizados por ICA, con tres objetivos principales: mejorar la supervivencia, reducir los eventos de IC y la mejoría sintomática. 

 

MATERIALES Y MÉTODOS

 

Es un ensayo multicéntrico, randomizado y doble ciego.

Fueron seleccionados pacientes mayores de 18 años, hospitalizados con diagnóstico primario de ICA (de novo o crónica descompensada), y randomizados dentro de las primeras 24 horas hasta los 5 días de ingreso.

Como criterios de inclusión requerían tener una concentración de NT-proBNP de al menos 1.600 pg/ml o BNP de al menos 400 pg/ml (sí fibrilación auricular, 2.400 o 600, respectivamente). Además, tensión arterial sistólica mayor o igual a 100 mmHg, sin síntomas de hipotensión, sin uso de inotrópicos por al menos 24 horas, y en las últimas 6 horas no haber requerido incremento de la dosis de diuréticos y vasodilatadores endovenosos.

Como criterios de exclusión determinaron: shock cardiogénico, embolismo pulmonar, accidente cerebro vascular, infarto agudo de miocardio como diagnóstico principal o en los 90 días previos a la randomización, estar en lista de espera de trasplante, asistencia ventricular y valvulopatía en plan de intervención. También pacientes con filtrado glomerular menor a 20 ml/min o diálisis, diabetes mellitus tipo 1 y cetoacidosis.

Se randomizaron 530 pacientes, con un n=265 al grupo Empagliflozina (con dosis diaria de 10 mg) y un n=265 al grupo Placebo. Se realizó seguimiento los días 3, 5, 15, 30 y 90.

El punto final primario fue el beneficio clínico a los 90 días, definido por un resultado compuesto jerárquico de todas las causas de muerte, número de eventos de IC, tiempo a dichos eventos y un cambio de 5 puntos o mayor sobre la línea de base del cuestionario de cardiomiopatías de Kansas City (KCCQ-TSS). Fue analizado por el método stratified win ratio, el cual enfrenta pacientes de cada grupo en una proporción 1:1 en un orden jerárquico de los puntos finales primarios y determina el número de ganadores, perdedores o empates para cada uno.

Los puntos finales secundarios fueron muerte por causa cardiovascular u hospitalización por IC, cambio en el KCCQ-TSS (más de 10 puntos a los 90 días), respuesta diurética después de 15 y 30 días de tratamiento, cambios en la concentración de NT-proBNP tras 30 días, porcentaje de días vivos y fuera del hospital, ocurrencia de diálisis crónica o trasplante renal o significativa reducción del filtrado glomerular. El mismo analizado por correlación de Cox.

 

RESULTADOS

 

La mediana de edad fue 71 años, con un 34% de mujeres y un 45% de diabetes mellitus. En cuánto a la FEVI, el 65% presentaban un valor menor al 40%. Un 66% presentaban un cuadro de ICC descompensada, y el resto ICA de novo.

El evento de mortalidad ocurrió en el 4.2% del grupo Empagliflozina y un 8.3% en el grupo Placebo. Tuvieron al menos un evento de IC el 10.6% del primer grupo, y el 14.7% del segundo, respectivamente.

El gráfico 1 muestra el análisis por win ratio de la evaluación jerárquica del punto primario combinado. La empagliflozina fue superior en el 53,9% de las comparaciones pareadas y placebo fue superior en 39,7%, mientras que en el 6,4% estuvieron empatadas. Se obtuvo un win ratio de 1,36 a favor de empagliflozina (IC del 95 %: 1,09–1,68, p= 0,0054), lo que se traduce como una reducción de un 36% del punto final primario respecto al placebo.

 

 

Gráfico 1.

En cuánto a los resultados secundarios, la incidencia de muerte cardiovascular o evento de IC fue de 12.8% en el grupo Empagliflozina y de 18.5% en el grupo Placebo (hazard ratio, 0.69; 95% CI: 0.45–1).

No hubo diferencia significativa en la proporción de pacientes con una mejora de 10 puntos en el KCCQ-TSS, sí el grupo de Empagliflozina tuvo un mayor cambio absoluto desde el inicio hasta el día 90 (Tabla 1). También este grupo tuvo una mayor reducción en la concentración de NT-proBNP.

 

Tabla 1

Los eventos adversos que hayan llevado a la discontinuación ocurrieron en un 8.5% en el grupo Empagliflozina, y 12.9% en el grupo Placebo.

El reporte de episodios de hipotensión e hipoglucemia fue bajo, sin diferencias significativas. Por último, los casos de insuficiencia renal aguda se reportaron en un 7.7% vs 12.1%, e infecciones del tracto urinario en un 4.2% vs 6.4%, en los grupos Empagliflozina y Placebo, respectivamente.

 

CONCLUSIÓN

 

El inicio de Empagliflozina en pacientes hospitalizados por ICA resultó en un beneficio clínico y estadísticamente significativo, tanto en la reducción en todas las causas de muerte y eventos de IC, como en la calidad de vida. El estudio tuvo un seguimiento hasta los 90 días, periodo considerado como el de mayor vulnerabilidad post alta en eventos de IC, lo que refuerza aún más los resultados del mismo. Además, puede ser utilizada en pacientes diabéticos y no diabéticos, con IC de novo o ICC descompensada y con diferentes FEVI, siendo segura.

De esta forma el EMPULSE TRIAL complementa al EMPEROR reduced y al EMPEROR preserved, generando la posibilidad de iniciar tratamientos crónicos en el evento agudo. Asimismo, abre la posibilidad a no sólo terapias para mejorar los síntomas en esta fase, sino que también a aquellas que previenen la re-internación.