Troponina I de alta sensibilidad tras cirugía cardiaca y mortalidad a los 30 días. VISION Trial.
Autor: Dra. Quintero Emilia, residente de segundo año del servicio de cardiología. Sanatorio Diagnóstico. Ciudad de Santa Fe.

Hipótesis:
La cirugía cardíaca, si bien tiene el potencial de mejorar la calidad y expectativa de vida del paciente, no está exenta de complicaciones. La lesión miocárdica es una de las más frecuentes y se asocia con elevada mortalidad. Históricamente se ha usado el nivel de biomarcador CPK-MB para medir isquemia miocárdica. Actualmente se recomienda la troponina cardíaca de alta sensibilidad como el biomarcador de preferencia, aunque los datos disponibles sobre el valor de corte son limitados para definir una lesión miocárdica significativa desde el punto de vista pronóstico tras la intervención.
El presente estudio se diseñó para examinar los resultados clínicos tras la cirugía cardíaca, analizando la relación entre los niveles postoperatorios de troponina I cardíaca de alta sensibilidad y el riesgo de muerte dentro de los 30 días.

Materiales métodos:
Estudio cohorte prospectivo, internacional, multicéntrico.
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años sometidos a cualquier procedimiento quirúrgico cardiaco. Se excluyeron procedimientos como ventana pericárdica aislada, pericardiectomía, implantación de marcapasos o desfibrilador, así como pacientes con infarto el día previo a la intervención o que presentaban valores de Troponinas elevados (> 300 ng/l) dentro de las 12 horas preoperatorias.
Se realizaron mediciones de Troponina cardiaca de alta sensibilidad I con un límite superior de referencia de 26 ng por litro, obtenidas 3 a 12 horas después de la cirugía y en los días 1, 2 y 3 después de la misma. Se analizaron por separado los datos de pacientes que se sometieron a cirugía cardiovascular aislada, reemplazo/reparación de válvula aórtica y pacientes sometidos a otra cirugía cardíaca.
-Punto final primario: mortalidad a los 30 días después de la cirugía.
-Punto final secundario: combinación de muerte por una complicación vascular durante los primeros 30 días después de la cirugía, infarto de miocardio ocurrido entre el día 4 a 30 postoperatorio e inserción de un dispositivo de asistencia mecánica durante la estadía inicial del paciente después de la cirugía.

Resultados:
Se incluyeron 13.862 pacientes, el 70,9% sexo masculino y una edad media de 63,3 años. Se sometieron a CABG aislada un 46,9 %, recambio valvular aortico aislado un 12,5 % y a otra cirugía cardíaca un 40,6 %. La mediana preoperatoria de troponina I cardíaca de alta sensibilidad fue de 9 ng/l.
En el 1º día postoperatorio el 97,5% tuvo una medición máxima de troponina I de > 260 ng/l (> 10 veces límite superior de referencia). El 2º dia el 89,4% tenían un medición máxima de troponina de al menos 910 ng/l (≥35 veces el límite superior de referencia), y el 3º día el 74,7% tenían un pico de troponina de al menos 1820 ng/l (≥70 veces el límite superior de referencia). A los 30 días, el 2,1% había fallecido y 2,9% habían presentado una complicación vascular mayor.
Entre los pacientes que se sometieron a cirugía de revascularización miocárdica aislada, reemplazo o reparación de la válvula aórtica, el nivel umbral de troponina medido a un dia de la cirugía que se asoció con un índice de riesgo para la muerte dentro de los 30 días fue de 5670 ng/l (218 veces el límite superior de referencia), y en el día 2 o 3 después de la cirugía, el valor umbral fue de 1522 ng/l (59 veces el límite superior de referencia); y en aquellos con otra cirugía cardíaca, el nivel umbral de troponina correspondiente fue de 12,981 ng/l (499 veces el límite superior de referencia), y al día 2 o 3 después de la cirugía, el valor umbral fue de 2503 ng/l (96 veces superior al límite de referencia). Figura 1.

Conclusiones:
Los niveles de troponina I de alta sensibilidad tras la cirugía cardíaca que se asociaron con un mayor riesgo de muerte dentro de los 30 días fueron significativamente mayores que los niveles actualmente recomendados para definir lesión miocárdica periprocedimiento.
Una de las críticas más relevantes es el corto período de seguimiento y la ausencia de evaluación de otras complicaciones no fatales. Al evaluar únicamente el ascenso en los valores de troponinas, sin complementarlo con clinica, cambios electrocardiográficos o estudios de imagen no se cumple con los requisitos para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio periprocedimiento descritos en la cuarta definición universal, solamente se evaluaría la presencia de daño miocárdico. Además los resultados de la troponina I cardiaca de alta sensibilidad son específicos y no se pueden generalizar ni comparar con otros ensayos.

Figura 1:

Conclusiones: 

Los niveles de troponina I de alta sensibilidad tras la cirugía cardíaca que se asociaron con un mayor riesgo de muerte dentro de los 30 días fueron significativamente mayores que los niveles actualmente recomendados para definir lesión miocárdica periprocedimiento.