Descenso de los valores de LDL ¿cuál es el valor óptimo de LDL que deben alcanzar los pacientes en prevención secundaria?

Autora: Arri María Luz
Título abreviado: Valores de LDL óptimos en prevención secundaria.
Hospital José María Cullen, Avenida Freyre 2150, Santa Fe
Declaración de conflictos de interés: la autora declara no poseer conflictos de interés.

 

 

Resumen

Para pacientes en prevención secundaria, la guía European Society of Cardiology (ESC) 2019 sobre el tratamiento de las dislipemias (1) recomienda un descenso de lipoproteínas de baja densidad (LDL) <50% del nivel basal y un objetivo <55 mg/dl, y en pacientes con un segundo evento en los dos años siguientes en tratamiento con estatinas a <40 mg/dl. El estudio FOURIER (2) demostró que los inhibidores de la proproteína convertasa plasmática subtilisin kexin tipo 9 (IPSCK9) reducen el LDL hasta 56 mg/dl, y que en los pacientes con LDL <40 mg/dl se mantiene la reducción de los eventos cardiovasculares. No existe un valor límite inferior de LDL que se considere inseguro.

Palabras Clave: Aterosclerosis; colesterol LDL; dislipemia.

 

Introducción

La aterosclerosis, actualmente considerada como una pandemia que afecta a todo el árbol vascular, es clave en el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares, siendo el LDL el componente esencial en el desarrollo de las placas de ateroma (3). La cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular, manifestaciones clínicas de la aterosclerosis, constituyen las principales causas de mortalidad a nivel mundial (4).


La reducción de colesterol LDL reduce el riesgo de eventos cardiovasculares, independientemente del valor basal e incluso si sus niveles no están elevados. En los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, según la Guía ESC sobre el tratamiento de dislipemias 2019 (1), se debe indicar una terapéutica que tenga como finalidad una reducción del 50% del nivel de colesterol LDL basal y logar un objetivo de LDL <55 mg/dl con indicación I, nivel de evidencia A. En aquellos que sufren un segundo evento cardiovascular en los dos años subsiguientes, mientras están medicados con estatinas a dosis máxima, el objetivo se fija en LDL <40 mg/día (indicación IIb, B).


Con el descubrimiento de los IPSCK9, se vuelve a colocar en primer lugar a la reducción de LDL en valores absolutos. Siguiendo esta línea, la sociedad europea de cardiología recomienda para pacientes en prevención secundaria el tratamiento con estatinas de alta intensidad a dosis máximas toleradas; de no ser así añadir ezetimibe, y en tercer lugar IPSCK9, sugiriendo que deben seleccionarse de forma específica aquello pacientes que se beneficiarían con esta terapéutica.


Es en esta línea en donde se plantean nuevos desafíos ¿Cuál es el valor óptimo de LDL para pacientes en prevención secundaria?

 

Discusión


IPSCK9 y su eficiencia en el descenso de LDL

El estudio FOURIER (2) comparó el tratamiento con el anticuerpo monoclonal evolocumab versus placebo en pacientes con alto riesgo cardiovascular y enfermedad cardiovascular establecida, incluyendo como punto final primario el infarto de miocardio, infarto cerebral o enfermedad arterial periférica sintomática. De la población seleccionada se encontraban tratados con dosis altas de estatinas el 69% de la cohorte seleccionada, y con ezetimibe 5%. El nivel de LDL basal promedio era de 92 mg/dl. El estudio demostró una reducción de eventos cardiovasculares del 2% y de los valores de LDL de hasta 56 mg/dl, con una media de 30 mg/dl. Se obtuvo una reducción lineal entre los valores de LDL y el objetivo combinado, a expensas de reducción sobre todo de infarto de miocardio e infarto cerebral, no existiendo disminución en mortalidad cardiovascular, y a medida que aumentó la proporción de pacientes con valores de LDL <40 mg/dl se mantuvo dicha reducción, sin evidencia de atenuación del efecto del tratamiento aún con niveles de LDL más bajos, teniendo en cuenta que el 31% alcanzo valores de LDL 20 – 50 mg/dl, y el 10% de <20 mg/dl.


LDL: cuanto menos mejor

No hay un límite inferior de LDL que se considere inseguro, ya que éste no se asocia a deterioro de la función cognitiva (5) (6). Por el contrario, cuánto mayor es el descenso de LDL, mayor es también la reducción de eventos cardiovasculares.


Desde el comité de expertos de la Sociedad Española de Cardiología, se especifica que el objetivo de las guías es fijar lineamientos para que los fármacos hipolipemiantes actualmente disponibles sean utilizados de manera intensiva para el descenso de colesterol LDL en los pacientes de alto riesgo cardiovascular, independientemente de su valor inicial, más allá de un valor en particular (7). Cabe destacar que el tratamiento con estatinas, primera línea del arsenal terapéutico, presenta como ya sabemos una mejoría de la disfunción endotelial y un efecto pleiotrópico, inmensurables en términos de LDL.

 

Más que evidencia

Para alcanzar metas de LDL <40 mg/dl en prevención secundaria hace falta más que evidencia: nos enfrentemos a un escenario con dificultades económicas, sociológicas y estructural. Las estatinas de alta intensidad no están ampliamente disponibles en nuestro país y los fármacos IPSCK9 presentan un costo prohibitivo. La inaccesibilidad es más que económica en una población con barreras invisibles para la promoción y prevención de la salud, que presenta niveles considerables de pobreza y analfabetismo.


El tabaquismo, el sedentarismo y la dieta con alto contenido graso constituyen cuestiones claves a abordar en los pacientes en prevención secundaria, siendo necesaria la promoción de un estilo de vida saludable, de la adherencia al tratamiento farmacológico y de los controles médicos frecuentes.


Es por esto que si bien no parecería haber un límite en la reducción de LDL, y que su descenso a valores cada vez menores sería beneficioso en los pacientes en prevención secundaria, queda mucho por resolver, y mucho camino por andar mediante intervenciones eficaces, duraderas, más seguras, reales y acordes a la población a la que pertenecemos.

 

Conclusión

Los niveles de LDL <40 mg/dl muestran una reducción de los eventos cardiovasculares; con la dificultad que conlleva alcanzar dichos valores. El costo económico de los IPCSK9 y la complejidad socioeconómica de la población de nuestro país tiñen de idealismo dicha meta terapéutica. Es por esto que se debe hacer énfasis en la reducción del riesgo cardiovascular a partir de la promoción de la salud, en los hábitos higiénico dietéticos, en el tratamiento farmacológico con estatinas, de mayor y más fácil acceso, y en el abordaje global de todos los factores de riesgo cardiovasculares.

 

 

Referencias

  1. Mach F, Baigent C, Captano A, Koskinas K, Casula M, Badimon L, et.al, “Guía ESC 2019 sobre el tratamiento de las dislipemias: modificación de los lípidos para reducir el riesgo cardiovascular”, Revista Española de Cardiología 2020 Vol 73, (5): 403 e4 – 403 e51.
  2. Sabatine M, Giugliano R, Keech A, Honarpour N, Wiviott S, Murphy S et al, Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease, The New England Journal of Medicine 2017 Vol 376: 1713 – 1721
  3. Robert. O Bonow, Marcadores de riesgo de la enfermedad aterotrombótica, Braunwald Tratado de cardiología, (2013), Barcelona, España: ELSEVIER.
  4. Organización Mundial de la Salud, Las 10 principales causas de defunción, 2020.
  5. Kołodziejczak M, How low should we decrease lipid levels? E- Journal of cardiology practice 2020, Vol 19 (4)
  6. Giugliano R, Mach F, Zavitz K, Kurtz C, Im K, Kanevsky E, et al Cognitive Function in a Randomized Trial of Evolocumab, The New England Journal of Medicine 2017, Vol 377 (7): 633 – 643.
  7. ESC Press Ofice, European guidelines on lipid control advocate “lower is better” for cholesterol levels, ESC Congress 2019.